MG손보 졌다…대법 "암 보험 원발부위 기준, 가입 시 설명해야"

암 보험 가입 시, 원발부위(최초 발생 부위) 기준 약관 조항을 설명해야 한다는 대법원의 판단이 나왔습니다.

대법원은 지난 13일 보험금 지급 소송에서 원고 패소로 판단했던 원심 판결을 파기하고 사건을 돌려보냈습니다.

사건은 지난 2018년으로 거슬러 올라갑니다. MG손해보험의 암 보험에 가입한 원고 A씨는 지난 2018년 갑상선 전절제술 및 우측 경부 림프절 절제술을 받았습니다. 이후 갑상선암과 림프절 전이의 최종 진단을 받았습니다.

이후 A씨는 MG손해보험에게 보험금 지급을 청구했습니다. 통상 암 보험은 상대적으로 치료가 쉽고 비용이 적게 드는 갑상선암 등의 소액암과 일반암으로 암을 구분합니다. 비용 등에 따라 보장 규모를 달리하기 위해서입니다.

다만 소액암에서 일반암으로 전이되는 경우 어느 기준으로 보험금을 지급해야 하나 논란이 생길 수 있습니다. 그렇기에 보험사들은 암 보험에 원발부위(최초 발생 부위) 약관을 마련해둡니다.

최초 발생 부위를 기준으로 보험금을 지급하겠다는 것입니다. 예를 들어 갑상선암에서 림프절 암으로 전이됐다면, 갑상선암을 기준으로 보험금을 지급합니다.

이에 MG손해보험도 원고 A씨에게 갑상선암을 기준으로 보험금 440만원을 지급했습니다. 다만 A씨는 'MG손해보험이 원발부위 약관 조항에 대해 설명하지 않았다'고 주장하며 암 보험금 2200만원을 달라는 소송을 제기했습니다.

"설명 없이는 원발부위 기준 예상하기 어려워"
앞서 원심은 "해당 약관조항의 내용은 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항"이라며 MG손해보험 측의 손을 들어줬습니다.

반면 대법원은 "보험계약자 또는 피보험자에게 약관조항을 구체적이고 상세하게 설명할 의무가 있다"고 판단했습니다. 대법원은 "암의 분류 기준을 정한 해당 약관조항은 실질적으로 보장 범위 또는 보험금 지급액과 직결되는 보험계약의 핵심적 사항에 해당한다"고 설명했습니다.

이어 "약관조항에 관한 설명 없이는 갑상선암에서 전이된 이차성 암이 진단된 경우에 약관에 근거해 암으로 보장을 받을 수 없고 원발부위를 기준으로 갑상선암에 대한 보장만 부여된다는 사정을 예상하기는 쉽지 않을 것으로 보인다"고 봤습니다.

재판부는 "특별한 사정이 없는 한 일반암 보험금 기준으로 보험금을 지급하면 되고 갑상선암 보험금을 이미 지급한 상태라면 그 차액만을 지급하면 된다고 해석하는 것이 합리적"이라고 덧붙였습니다.

암 보험금 지급 시 갈등을 해소하기 위해 원발부위 기준 약관을 두고 있지만, 이처럼 조항을 설명하지 않아 소송까지 이어지는 사례가 종종 나타나고 있습니다.

대법원은 "암 보험 약관 중 이 사건의 약관조항과 같은 원발부위 기준 분류조항의 의의와 해당 조항이 설명의무의 대상이 되는지에 대해 아직 대법원 판례가 없고 하급심의 판단이 엇갈리고 있으므로 법령해석의 통일을 위해 판단한다"고 설명했습니다.

설명 의무에 대한 판단이 나온 만큼 앞으로 관련 갈등이 줄어들 지 관심이 쏠립니다.

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