비급여 부담 확대하는 ‘5세대 실손’…도수치료 등 보장 제외

연말 나오는 새 실손 Q&A
암·심장질환 등 중증 보장 강화
외래 자기부담률 최대 50%로
1·2세대서 전환하면 인센티브

덜 내고 덜 받는 식으로 리모델링한 ‘5세대 실손의료보험’(이하 실손)이 이르면 올해말 출시된다. 금융위원회·금융감독원은 1일 중증환자 보장을 강화하고, 비중증·비급여 부담은 확대하는 5세대 실손 개편안을 발표했다. 의료체계 왜곡과 보험료 상승의 주원인으로 지목된 비급여부문을 중증과 비중증으로 나눠 보장을 합리화한 것이 핵심이다. 5세대 실손에 대해 문답으로 알아본다.

- 4세대 실손과 비교해 달라진 점은.

▶진료비는 급여와 비급여로 나뉘는데 급여는 건강보험이 적용되는 항목이고 비급여는 환자가 전액 부담하는 항목이다. 이중 실손은 급여의 본인부담금과 비급여를 보장하는 보험이다. 급여 진료의 경우 입원과 외래로 구분했을 때 입원은 4세대와 동일하게 자기부담률 20%를 일괄 적용한다. 그러나 외래는 실손 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다. 현재 외래 건보 본인부담률은 ▲동네의원 30% ▲병원급 40% ▲종합병원 50% ▲상급종합병원 60%다.

비급여는 중증(특약1)과 비중증(특약2)으로 구분해 보상 한도와 자기부담에 차등을 뒀다. 중증 비급여는 현행 보장을 유지하되, 상급종합병원 입원 시 연간 자기부담 한도 500만원을 신설해 4세대보다 중증 보장을 강화했다.

또한 임신·출산(O코드)을 신규 포함해 관련 급여 의료비를 실손으로 보장받을 수 있게 했다.

- 중증 비급여 ‘자기부담 한도’ 신설이 무엇인가.

▶5세대 실손은 중증 환자가 대학병원이나 종합병원에 입원했을 때 비급여 의료비가 아무리 많이 나와도 연간 500만원만 부담하면 된다. 4세대는 자기부담 한도가 없어 비급여 치료를 많이 받을수록 돈을 많이 내야 하지만, 5세대는 한도를 설정해 중증 환자의 부담을 덜었다.

- 중증·비중증, 어떻게 구분하나.

▶암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희소난치성 질환, 중증 화상 등 보건당국에서 정한 건강보험 산정특례 대상 질환을 기준으로 한다. 보건당국이 대상 질환 목록을 조정하면 자동으로 연동되는 구조다. 대상 질환이 추가되면 실손 보장에도 추가되고, 제외되면 실손 보장에서도 제외된다.

- 이제 도수치료는 실손 처리 못하나.

▶도수·체외·증식 등 근골격계 치료나 신데렐라·마늘 주사 같은 비급여 주사제는 건강보험에 등재되지 않은 신의료기술에 해당돼 보험금 지급 대상에서 제외된다.

통상 이뤄지고 있는 도수치료는 비중증 비급여(특약2)에 해당한다. 금융당국은 추후 과잉진료 우려가 큰 비급여는 ‘관리급여’로 별도 지정해 관리할 예정이라고 설명했다. 도수치료가 관리급여로 지정된다면, 실손 보장을 받을 순 있지만 본인 부담률이 95%(외래 기준)로 대폭 상향된다.

- 1세대·2세대 초반 실손 보유자는 갈아타는 게 유리한가.

▶약관 변경 조항이 없는 1·2세대 초기 가입자는 자유롭게 선택할 수 있다. 금융당국은 올해 하반기 내로 1·2세대 초기 가입자를 유인하기 위한 인센티브를 마련하겠다고 밝혔다.

현재 실손은 65%의 가입자는 보험금 수령 없이 보험료만 납부하고, 상위 9%가 전체 보험금의 약 80%를 수령하는 기형적 구조다. 실손 보험료를 납부만 하고 청구할 일이 없었던 가입자에게는 5세대 실손이 하나의 선택지가 될 수 있다.

보험료도 더 낮아질 전망이다. 금융위 관계자는 “5세대 실손은 현행보다 30%에서 최대 50% 인하될 것”이라고 설명했다.

또 질환이 있어도 5세대 실손으로의 무심사 전환도 허용할 계획이다.

- 실손 개혁으로 보험사 이익만 늘어나는 것 아닌가.

▶금융당국은 이번 개혁이 실손의 지속가능성을 위한 것일 뿐 보험사 이익을 위한 것은 아니라고 못 박았다.

금융위 관계자는 “현재 13개 보험사가 실손을 중단하고, 18개사가 남아 있다”며 “현 상태가 지속되면 보험사들이 실손을 중단할 수 있다”고 했다. 이번 개혁의 효과로 실손의 수지가 개선되면 이는 보험료에 반영돼 소비자 이익으로 환원될 예정이다.

- 언제부터 출시되나?

▶연말 출시를 목표로 한다. 다만 비중증 비급여(특약2) 상품은 내년 상반기 이후 출시 시기를 확정한다.