‘무제한’ 도수치료? 이젠 100% 내 돈 내야…5세대 실손 연말 출시

30~50% 보험료 인하 기대···비중증 비급여 내년께
비중증 비급여 한도 1000만원·자기부담률 50%
도수치료·체외충격파·비급여 주사제 보상 대상 제외
상급·종합병원에 중증 입원 시 한도 500만원 신설
5세대 환승 시 보상금···보험사 무심사 재매입 추진

올해 연말 출시되는 5세대 실손보험은 비급여 항목을 중증과 비중증으로 나눠 차등 적용한다. 비중증 비급여는 보장 한도가 줄고, 자기부담률이 50%까지 올라간다. 특히 보험료 상승의 주범으로 꼽히는 도수치료, 체외충격파, 증식치료 등에 대해서는 보험금이 지급되지 않는다. [게티이미지뱅크 제공]

[헤럴드경제=박성준 기자] 4000만명이 넘는 국민이 가입한 제2의 건강보험으로 불리는 실손보험의 5세대가 올해 연말 출시된다. 핵심은 보험료 부담을 낮추면서, 급여 부문과 중증 환자 중심의 비급여 부문의 보장을 확대하는 것이 핵심이다. 특히 비중증 비급여 진료를 보장받을 때 자기부담률은 50%로 상향 조정되고, 보상 한도는 일당 20만원으로 내려간다. 이처럼 ‘의료쇼핑’을 차단하면 5세대 출시 이후 보험료는 30~50% 내려갈 것으로 기대된다.

금융위원회와 금융감독원은 1일 이런 내용을 담은 ‘실손보험 개편 방안’을 발표했다. 고영호 금융위 보험과장은 “필요 진료엔 충분한 보장을 제공하면서도 과잉 의료 이용 행위를 억제해 보험료 부담을 줄이는 것이 핵심”이라고 설명했다.

실손보험은 국민 4000만명이 가입한 대표적인 민간 보험상품이다. 건강보험으로 보장되지 않는 본인부담금과 비급여 진료비를 보장해 왔지만, 최근 몇 년간 보험료 인상률이 가팔랐다. 전체 실손보험금의 80%가 상위 9% 가입자에게 쏠리는 등 구조적 불균형도 심각했다. 특히 도수치료, 비급여 주사제 등 일부 비급여 항목에 보험금이 집중되면서 보험료는 오르고, 필수의료 분야 인력은 감소하는 ‘의료 왜곡’ 문제도 꾸준히 제기됐다.

앞으로 새 실손보험은 ‘급여(건강보험 적용 항목)’와 ‘중증 질환’ 중심으로 개편된다. 먼저 급여 항목의 경우 입원은 자기부담률 20%를 유지하되, 외래는 건강보험 본인부담률에 연동된다. 이에 따라 경증 외래진료일수록 실손에서 받는 보험금은 줄어든다. 또 임신·출산 관련 급여 항목도 보장 대상에 포함돼 출산 가구의 부담을 덜어줄 전망이다.

비급여 항목은 중증과 비중증으로 나눠 차등 적용한다. 암·심장·뇌혈관 등 중증질환에 대해서는 기존 수준의 보장을 유지하면서, 상급종합병원 입원 시 연간 자기부담금 한도(500만원)를 새롭게 신설했다. 반대로 ▷도수치료 ▷체외충격파 ▷비급여 주사제 등 비중증 비급여는 보장 한도와 자기부담률을 강화한다.

의료체계 왜곡과 보험료 상승의 주원인으로 지목되는 만큼, 과다 보상으로 인한 의료체계 왜곡·과도한 보험료 부담 문제 해결을 위해 보장한도·범위 축소, 자기부담 상향 등을 통해 보장을 합리화한다. 통원은 회당이 아닌 ‘일당’ 기준으로 환산되며, 연간 보장한도는 1000만원, 자기부담률은 최대 50%까지 오른다. 비중증 비급여(특약2)의 경우 비급여 관리 효과 등을 보아가며 향후 출시 시기를 확정할 예정이다.

비급여 관련 현행 4세대와 신규 5세대 실손보험 간 비교. [금융위원회 제공]

기존 실손보험 가입자 약 3600만건 중, 후기 2세대부터 4세대까지 2000만건은 약관에 따라 순차적으로 5세대 실손으로 자동 전환된다. 반면, 1세대와 초기 2세대 등 1600만건은 자동 전환이 불가능하다. 이들은 원할 경우 보험사가 일정 금액을 보상하고 기존 계약을 종료하는 ‘계약 재매입’을 통해 새 실손보험으로 전환할 수 있게 된다.

보험사가 일정 보상금을 지급하고 계약을 해지하면, 가입자는 별도 심사 없이 새로운 실손보험으로 전환할 수 있다. 금융당국은 이 과정에서 소비자 보호를 위한 설명 강화, 숙려기간 부여, 철회권·취소권 보장 등 다양한 방안을 검토하고 있다. 계약 재매입의 구체적인 실행 방안은 보험업계와 추가 논의를 거쳐 향후 하반기 중 발표된다.

금융위는 이 같은 개편을 통해 보험료가 평균 30~50%가량 줄어들 것으로 기대했다. 중증 비급여(특약1)에 가입할 경우 약 50%, 비중증 비급여를 보장하는 특약2에 가입하면 약 30%가량 인하될 전망이다.

금융당국은 실손보험의 분쟁 예방과 운영 투명성 확보에도 나선다. 도수치료 등 보험금 지급 분쟁이 잦은 주요 비급여 항목에 대해서는 금감원이 분쟁조정 기준을 새롭게 마련하고, 금융위 역시 ‘롤링 플랜’ 방식으로 정책을 지속 보완할 방침이다. 또 현재는 일부 보험사별로 보험료·손해율만 공개하고 있지만, 앞으로는 ▷보유계약수 ▷보험료 수익 ▷사업비율 등도 추가로 공시해 소비자의 선택권을 확대할 계획이다.

아울러 ‘실손보험금이 나온다’는 식의 의료기관 광고는 명시적으로 금지된다. 보험금 지급 여부는 보험사가 판단해야 하는데도, 일부 병원이 마치 보장이 확정된 것처럼 광고해 소비자 피해가 발생하는 사례가 있었기 때문이다.

금융당국은 보험업감독규정·시행세칙 개정, 보험사 실무 준비 등을 거쳐 신규 실손보험 상품을 올해 연말 출시하겠다는 방침이다.