간병인 썼는데 `퇴짜`…간호·간병 통합은 달라요 [임성원의 속편한 보험]

치매 간병비 지급 요건도 약관 살펴봐야

[연합뉴스 자료사진]

최근 병원에 입원했던 김 씨는 치료 중 간호·간병 통합 서비스를 제공받은 이후 보험사에 간병인 사용일당 보험금을 청구했다. 그러나 보험사로부터 약관 조항에 간호·간병 통합 서비스를 사용한 경우 보험금을 지급하지 않는다고 정하고 있다며 부지급 통보를 받았다.

간병보험에 가입할 때 간병인 사용일당 등 약관상 보험금 지급 및 부지급 사유를 자세히 확인해 보험금 청구 시 불이익이 없도록 주의해야 한다. 간병인 사용일당 약관에 간호·간병 통합 서비스 관련 보험금을 지급하지 않는다는 '보상 제외' 조항이 있을 수 있다.

간호·간병 통합 서비스는 전문 간호 인력이 사적 간병인이나 보호자를 대신해 간호와 간병을 제공하는 제도를 말한다. 이 서비스는 급여 항목으로 사적 간병 비용을 대상으로 하는 간병인 사용일당에서는 보험금 지급이 제한될 수 있다. 해당 약관에 따르면 의료법 제4조의2에서 정하는 간호·간병 통합 서비스를 제공받는 경우에는 간병인 사용일당은 지급하지 않는다.

하지만 간호·간병 통합 서비스를 이용해도 관련 보험금을 받을 수 있는 경우가 있다. 이를 별도로 보장하는 담보에 가입한다면 보험금을 지급받을 수 있다.

치매 간병비 관련 보험금을 청구할 때도 유의해야 한다. 보험사들이 치매 간병비 지급 여부를 약관에서 정한 기준으로 한다는 점에서 가입 전 미리 확인할 필요가 있다.

박 씨는 한 병원에서 치매로 진단 후 입원 치료를 받으면서 치매 간병비(진단비) 보험금을 청구했다가 거부당했다. 보험사는 약관상 치매 상태 기준에 해당하지 않는다는 점에 보험금 지급을 보류했다. 보험사 직원은 진단서 등에서 박 씨가 '기본적인 일상생활을 유지할 수 있다'고 기재됐다는 점 때문에 지급이 어렵다고 설명했다. 보험 계약 약관에선 치매 상태로 보행, 음식물 섭취, 목욕 등을 '스스로 할 수 없는 상태'를 보상 대상으로 정했다.

보험 약관에는 치매 진단 확정, 치매 상태 등 치매 간병비 지급 요건을 명시하고 있다. 해당 요건을 충족하지 않을 경우 보험금을 받지 못할 수 있기에 미리 약관을 확인하는 것이 좋겠다.

임성원기자 sone@dt.co.kr