4세대 실손의료보험, 21년 출시 후 지난해 말까지 376만 건 가입해

비급여 보험금을 많이 수령했다면 보험료가 최대 4배까지 할증됩니다.

금융당국은 오는 7월 1일부터 4세대 실손보험 가입자 중 비급여보장 특약 가입자에 대해 보험료 갱신 시 비급여 의료 이용량과 연계해 보험료를 할인·할증하는 '비급여 보험료 차등제'를 적용합니다.

4세대 실손의료보험은 지난 21년 7월 새롭게 출시됐습니다. 일부 환자들이 필요 이상으로 비급여 항목을 이용하고 치료비를 청구하면서 건강보험 재정에 악영향을 미치자 이를 보완하고 사회안전망 역할을 유지하면서 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 제고하기 위해 나온 상품입니다. 상품 출시 이후 가입자는 꾸준히 증가하며 가입건수는 지난해 말 기준 376만 건에 달하는 것으로 나타났습니다.

4세대 실손의료보험의 상품구조는 보험계약자의 보험료가 일률적으로 조정되는 급여와 특약으로구성되는 비급여로 분류되며 보험계약자는 급여와 비급여 각각 손해율에 따라 매년 보험료를 조정하게 됩니다.

다만 지난 21년 7월 출시이후 이번 달까지 3년 동안에는 비급여 보험료 차등 적용에 대한 충분한 통계 확보 등을 위해 차등 적용을 유예했지만 오는 7월 보험료 갱신시점부터 차등 적용이 시작되는 것입니다.

보험료 갱신 전 1년간 수령한 비급여 보험금에 따라 최대 4배까지 할증돼

4세대 실손의료보험 가입자는 보험료 갱신 전 1년간 수령한 비급여 보험금에 따라 5개의 구간에 구분됩니다. 1등급은 지난 1년간 비급여 보험금을 하나도 받지 않은 보험가입자로 전체 가입건수의 62.1% 추정됩니다. 1등급에 해당하는 보험가입자들은 보험료 갱신 시 비급여 보증 특약비에서 약 5% 정도 할인(보험사별 상이)을 받을 것으로 예상됩니다.

2등급은 비급여 보험료를 지난 1년간 100만 원 이하로 받은 분들이 대상이며 전체 가입건수의 36.6% 추정됩니다. 이들은 보험료 갱신 시 할인혜택은 받을 수 없지만 추가로 할증이 되지도 않습니다.

3등급은 비급여 보험료를 지난 1년간 100만 원 이상 150만 원 미만으로 받은 분들이 해당됩니다. 3등급에 해당되는 보험계약자는 보험료 갱신 시 100%의 할증률을 적용받게 됩니다.

4등급은 비급여 보험료를 지난 1년간 150만 원 이상 300만 원 미만으로 받은 분들에게 적용됩니다. 4등급으로 구분된 보험계약자는 보험료 갱신 시 할증률은 200%입니다.

마지막 5등급은 보험료를 지난 1년간 300만 원 이상으로 받은 분들이 대상입니다. 5등급으로 선정된 보험계약자는 보험료 갱신 시 할증률은 무려 300%(4배)에 달합니다.

아울러 의료 취약 계층을 보호하기 위해 국민건강보험법상 산정특례대상질환과 노인장기요양보험법상 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 비급여 보험료 할인·할증등급을 산정할 경우 제외합니다.

비급여 보험료 할인·할증등급은 보험료 갱신 직후 1년 동안만 유지되며, 1년 후에는 다시 원점에서 비급여 이용량을 계산해 할인·할증등급을 재산정하게 됩니다.

각 보험사들은 보험가입자들이 비급여 의료 이용량을 합리적으로 관리해 보험료 할증에 따른 불편을 겪지 않도록 비급여 보험금 조회시스템을 구축하고 운영합니다.

4세대 실손의료보험 가입자는 각 보험사의 홈페이지나 앱을 통해 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금, 할인·할증 제외 신청을 위한 필요서류 안내 등을 확인할 수 있습니다.

한 보험업계 관계자는 “4세대 실손의료보험은 비급여 항목을 사용 안하면 비용을 낮추고 많이 사용할수록 높이는 취지로 마련된 상품이라 비급여를 사용하지 않았다 면 보험료 경감 혜택이 주어질 것으로 전망한다”라며 “반대로 비급여를 많이 이용했다면 매년 갱신된 이후에 금액이 상당할 수 있는 있어 향후 치료를 받을 때에는 필요한 선에서 치료를 받고 비급여 청구는 줄이는 것이 실손의료보험 갱신 시 경제적으로 유리할 수 있다”고 전했습니다.