11월 실손 ‘반값 할인’ 추진…갈아탔다가 병원비 더 낸다?

서울의 한 병원 전경. 연합뉴스

다음 달부터 초기 실손보험 가입자의 보험료 부담을 낮추기 위한 할인 제도가 도입된다. 기존 보험에서 일부 보장을 빼고 보험료를 낮추거나, 5세대 실손보험으로 갈아타면서 추가 할인을 받는 방식이다. 보험료 부담 때문에 계약 유지에 어려움을 겪던 가입자에게 선택지가 늘어나는 셈이다. 다만 매달 내는 보험료가 줄어드는 대신 치료 때 부담하는 비용은 커질 수 있어 할인율만으로 유불리를 판단하긴 어렵다는 평가도 나온다.

14일 금융위원회에 따르면 오는 11월 시행 예정인 ‘선택형 할인 특약’과 ‘계약전환 할인’은 2013년 3월 이전 가입한 실손보험 가운데 약관 변경을 위한 재가입 조건이 없는 계약을 대상으로 한다. 초기 1·2세대 실손보험 가입자가 여기에 해당한다. 일정 주기마다 당시 판매 중인 상품으로 보장 내용이 바뀌는 계약과 달리, 이들 계약은 기존 보장 구조를 유지할 수 있다는 특징이 있다.

두 제도는 보험료를 낮추는 방식부터 다르다. 선택형 할인은 기존 계약을 유지하면서 가입자가 선택한 보장만 조정한다. 반면 계약전환 할인은 기존 보험을 5세대 상품으로 바꿔 보장 체계 전체를 변경한다. 가입자는 기존 계약을 그대로 유지하는 경우까지 포함해 세 가지 선택지를 비교해야 한다.

우선 기존 보장의 일부를 남기고 싶은 가입자는 선택형 할인 특약을 고려할 수 있다. 도수치료 등 비급여 근골격계 물리치료·체외충격파치료와 비급여 주사제 보장을 제외하거나 비급여 MRI·MRA 검사 보장을 제외하는 옵션이 제시됐다. 자기부담률을 20%로 조정하는 옵션도 있다. 일부만 선택하거나 모두 적용할 수 있다. 금융위는 전체 옵션을 선택하면 보험료가 약 30~40% 낮아질 것으로 예상했다.

자기부담률 20% 옵션은 보험금이 지급되는 치료에서도 가입자 부담을 늘릴 수 있다. 다른 공제나 한도가 적용되지 않는 보장대상 의료비가 100만원이라면 가입자가 20만원을 부담하고 보험사가 80만원을 지급하는 구조다. 기존 계약의 자기부담금이 적었던 가입자일수록 보험료 절감과 함께 치료비 부담이 얼마나 늘어나는지 살펴야 한다.

5세대로 전환하면 보험료를 낮추는 효과를 기대할 수 있지만 검토해야 할 보장 변화도 더 넓어진다. 계약전환 할인은 전환 후 산정된 5세대 보험료를 일정 기간 추가로 깎아주는 제도다. 금융위가 제시한 예시는 ‘5세대 보험료를 3년간 50% 할인’하는 방식이다. 전환 후 보험료가 월 4만원이라면 이 예시대로 할인할 때 월 2만원을 내는 식이다. 할인 기간이 끝나면 추가 할인은 사라지고, 갱신에 따라 보험료 자체도 달라질 수 있다.

전환에 따른 보장 변화는 비급여에서 두드러진다. 5세대는 건강보험이 적용되지 않는 비급여를 중증과 비중증으로 나눠 보장한다. 비중증 비급여의 자기부담률은 50%, 연간 보상한도는 1000만원이다. 다른 한도나 공제 조건이 없다면 보장대상 치료비 100만원 가운데 50만원은 가입자가 부담해야 한다.

통원 치료에는 최소 자기부담금 5만원도 적용된다. 치료비의 50%와 5만원 중 큰 금액을 가입자가 부담하는 방식이다. 보장대상 비중증 비급여 통원 치료비가 8만원이면 가입자가 5만원을 내고 보험금으로 3만원을 받는다. 치료비가 5만원 이하라면 지급받는 보험금이 없을 수 있다.

일부 치료는 자기부담률이 높아지는 데 그치지 않고 보장 대상에서 제외된다. 비중증 비급여의 근골격계 물리치료·체외충격파치료·비급여 주사제 등이 여기에 포함된다. 해당 치료는 비용의 절반을 보상받는 것이 아니라 실손보험금 자체가 지급되지 않는다. 기존 계약에서 이를 보장받던 가입자가 반복적으로 치료를 이용한다면 전환 후 부담 차이가 커질 수 있다.

대신 중증 비급여에는 별도의 보호 장치를 둔다. 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환 등 건강보험 산정특례 대상 질환의 치료와 의학적 인과관계가 분명한 합병증 치료가 대상이다. 연간 보상한도는 5000만원, 자기부담률은 30%다. 상급종합병원이나 종합병원에 입원해 받는 중증 비급여 치료에는 연간 자기부담 상한 500만원을 적용한다.

건강보험이 적용되는 급여 진료도 전환 전후를 비교해야 한다. 5세대의 급여 입원 자기부담률은 20%다. 급여 통원은 건강보험 본인부담률과 연동된다. 보장대상 의료비에 건강보험 본인부담률을 곱한 금액, 해당 의료비의 20%, 의료기관별 최소 자기부담금 중 가장 큰 금액을 공제한다.

금융위가 공개한 예시를 보면 통원 급여 진료비 총 50만원 가운데 건강보험공단이 30만원, 환자가 20만원을 부담한다. 건강보험 본인부담률이 40%이므로 5세대 실손은 환자가 낸 20만원의 40%인 8만원을 공제하고 나머지 12만원을 보험금으로 지급한다.

결국 가입자가 따져야 할 것은 보험료 할인액과 보장 축소로 늘어나는 의료비의 차이다. 보험료가 월 5만원 줄면 연간 60만원을 아낄 수 있지만, 직접 내는 치료비가 연간 100만원 늘면 전체 지출은 오히려 40만원 증가한다. 병원 이용이 적은 가입자에게 유리한 선택이 비급여 치료를 지속적으로 받는 가입자에게도 유리하다고 보기는 어렵다.

문제는 앞으로의 보장 필요성을 판단하기 어렵다는 점이다. 당장 병원을 자주 찾지 않더라도 나이가 들거나 새로운 질환이 생기면 의료비가 늘어날 수 있다. 보험료 부담이 큰 가입자가 눈앞의 할인 효과에 집중해 기존 보장의 가치를 충분히 따져보지 못할 가능성도 있다. 특히 보장 범위와 공제 방식이 복잡한 만큼 설명을 듣는 것만으로 전환 이후의 변화를 이해하기 어려울 수 있다.

금융위원회 전경. 연합뉴스

금융위는 할인 적용이나 계약전환 이후 3개월 이내에는 조건 없이, 3개월이 지난 뒤부터 6개월까지는 해당 보험사고가 없는 경우 철회를 허용하도록 했다. 다만 철회 후 재가입 제한도 규정했다. 6개월 동안 치료를 받아본 뒤 언제든 원래 조건으로 돌아가거나 할수는 없는 셈이다.

이에 소비자의 선택권을 실질적으로 보장하려면 할인율 안내를 넘어 개인별 비교가 가능해야 한다는 지적도 나온다. 보험사가 기존 계약 유지, 선택형 할인, 5세대 전환 각각의 보험료와 주요 치료별 예상 자기부담금을 같은 형식으로 제시하는 방식이 대안이 될 수 있다. 현재 받고 있는 치료가 보장에서 제외되는지, 계약전환 할인이 끝난 뒤 보험료는 어떻게 달라지는지, 철회할 수 있는 조건은 무엇인지도 신청 전에 확인하도록 할 필요가 있다.

시행 이후에는 보험료 절감 실적과 함께 보장 축소에 따른 영향을 살펴야 한다. 가입자의 자기부담금 증가와 민원·철회 현황 등을 점검해야 제도가 보험료 부담을 덜면서도 필요한 치료의 보장 공백을 키우지는 않는지 판단할 수 있다.

금융위는 선택형 할인 특약을 기한 없이 운영하고 계약전환 할인 제도는 11월부터 6개월간 시행한 뒤 연장 여부를 검토할 계획이다. 전환을 신청할 수 있는 기간과 전환 후 보험료 할인을 받는 기간은 서로 다르다. ‘3년간 50% 할인’은 당국이 제시한 예시인 만큼 실제 할인율과 적용 기간 등은 보험사별 시행 상품을 확인해야 한다.

보험업계 관계자는 “보험료가 얼마나 줄어드는지만 볼 것이 아니라 현재 받고 있는 치료가 전환 후에도 보장되는지, 할인 기간이 끝난 뒤 부담은 어떻게 달라지는지 함께 비교해야 한다”며 “가입자가 선택지별 보험료와 주요 치료의 자기부담금을 한눈에 확인할 수 있도록 안내를 구체화할 필요가 있다”고 말했다.

박세환 기자 foryou@kmib.co.kr

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