[국민을 향하는 보건복지] 현장과 소통하며 보건의료 혁신, 국민이 체감하는 변화 선도

건강보험심사평가원

심사평가원은 공정한 진료비 심사와 의료서비스 적정성 평가를 수행한다. [사진 심사평가원]

초고령사회 진입과 만성질환 증가, 의료이용 형태 변화, 인공지능(AI)을 비롯한 디지털 기술의 발전으로 보건의료 환경이 급변하고 있다. 이에 건강보험심사평가원(이하 심사평가원)은 축적된 보건의료 데이터와 심사·평가 전문성을 바탕으로 정책 환경 변화에 선제적으로 대응하고, 국민이 안전하고 질 높은 의료서비스를 이용할 수 있도록 노력한다.

심사평가원은 AI 기반 업무혁신으로 요양급여비용의 심사와 요양급여의 적정성 평가를 고도화하고 있다. 지난 6월 기관장 직속 AI혁신실을 신설하고, 로드맵인 'AX 실행계획'을 수립해 업무 개선, 대국민 서비스 개발을 추진하고 있다. 특히 심사평가원이 보유한 진료비 청구·심사·평가와 의약품 및 의료자원 등 다양한 보건의료데이터를 AI로 종합 분석해 정책과 연구 등에 활용할 수 있는 '보건의료 통합 AI 모델' 구축을 추진한다. 이를 통해 심사·평가 업무의 정확성과 효율성을 높이는 한편, 향후 질병 예측과 예방, 개인 맞춤형 의료서비스 및 보건의료 기술 개발에 기여할 방침이다.

심사평가원은 '예측 가능한 심사'를 지향점으로 삼아 심사 일관성과 투명성을 높여 의료계의 신뢰를 확보하고 있다. 요양기관과 주요 의학단체를 대상으로 맞춤형 간담회를 개최하고, 진료비 심사 과정에서 발생하는 애로사항과 제도시정 건의사항을 수렴해 정책에 반영하고 있다. 오는 12월 24일부터는 CT·MRI 등 실시간 적정 의료이용 관리를 목적으로 '요양급여내역 확인시스템'을 전면 가동할 예정이다. 이를 위해 사전에 요양기관과 관련 업체에 시스템 개발 가이드 및 검증 환경을 제공했고, 11월 시범운영을 통해 현장의 혼란을 최소화할 계획이다. 지난 1월부터 무릎관절 분야 AI 의료영상 판독 결과를 진료비 심사에 활용하고 있으며, 향후 척추와 요로결석으로 단계적으로 확대할 예정이다.

평가 영역에선 결과·중심가치 기반 적정성 평가를 위해 올해에도 간암·우울증 외래 적정성 평가에 결과 지표를 신설하고, 의료 현장의 의견을 반영해 평가 체계를 개선하고 있다. 심사평가원 누리집과 평가정보뱅크를 활용해 류마티스관절염·신생아중환자실 평가지표에 대한 의료 현장의 의견을 수렴했으며, 국민평가자자문회의를 정기적으로 운영하고, 환자보고결과지표(PROMs: Patients-Reported Outcome Measures)를 슬관절치환술부터 도입하는 등 국민 참여 평가를 확대할 계획이다.

심사평가원은 정보통신기술(ICT)과 인공지능(AI) 기반의 보건의료 역량을 바탕으로 국제사회의 보편적 의료보장(UHC) 달성을 적극 지원하며 국제협력 허브로서의 입지를 다지고 있다.

세계보건기구(WHO) 협력센터인 심사평가원은 올해 6월 11개국 25명의 개발도상국 보건의료 관계자를 대상으로 국제 연수과정을 운영해 지출 관리 노하우를 전수했다. 또한 한 해 동안 아시아, 유럽, 미주, 아프리카 등 31개국 270여 명의 해외 보건당국 및 국제기구 관계자가 심평원의 선진 제도를 배우기 위해 방문했다. 지난 8월에는 국제심포지엄을 열어 AI 기반 보건의료 혁신 방향을 집중 논의하기도 했다.

해외 현지 컨설팅과 공적개발원조(ODA) 사업도 활발히 전개 중이다. 심평원은 미주개발은행(IDB)의 지원을 받아 콜롬비아의 심사·평가 디지털 시스템 구축을 위한 현지화 컨설팅에 착수했으며, 세계은행 등 다양한 국제기구와 손잡고 지속적인 사업 발굴에 나서고 있다. 심평원이 축적한 ICT 기반 건강보험 지출 관리 및 질 평가 경험은 중저소득국가의 국민 건강 안전망 구축에 중요한 길잡이가 될 것으로 평가받는다.

심사평가원은 재정경제부가 주관한 2025년도 공공기관 경영실적평가에서 2년 연속 'A(우수)' 등급을 달성했다. 책임경영과 지역상생 노력을 비롯해 중증·응급 등 의료 취약분야 심사기준 개선, 마약류 오남용 차단을 위한 의약품안전사용서비스(DUR: Drug Utilization Review) 점검 의무화 등 성과 창출을 인정받았다.

홍승권 심사평가원 원장은 "앞으로도 심사평가원은 전문성과 객관적 데이터를 바탕으로 AI 혁신을 주도하고, 가치 기반 심사·평가 체계 전환을 선도해 국민과 의료계 모두에게 신뢰받는 보건의료 전문기관으로 도약하겠다"고 전했다.

김재학 중앙일보M&P 기자 kim.jaihak@joongang.co.kr