“통원 가능한데 왜 입원”…하지정맥류 실손 심사 문턱 높이는 보험사

서울의 한 대학병원에서 환자와 보호자들이 진료를 기다리고 있다. 쿠키뉴스 자료사진

실손보험을 둘러싼 비급여 과잉진료 논란이 이어지는 가운데, 보험사들이 하지정맥류 시술에 대한 입원의료비 심사 강화에 속속 나서고 있다. 대법원이 병원에 머문 시간이나 입퇴원확인서만으로는 입원을 인정하기 어렵다고 판단한 데 따른 조치다. 병원 권유로 입원한 환자라도 실제 입원 필요성이 확인되지 않으면 통원의료비만 받을 수 있어 소비자와 보험사 간 분쟁도 늘어날 전망이다.

14일 보험업계에 따르면 주요 보험사들은 이달 들어 카테터를 이용한 비급여 하지정맥류 시술의 실손보험금 심사기준 변경 사항을 가입자들에게 안내하고 있다. 앞으로는 환자 상태와 시술 내용, 시술 후 의료진의 관찰·처치 필요성, 실제 입원 기간에 이뤄진 치료와 간호 내용 등을 종합적으로 살펴, 입원이 꼭 필요하지 않았다고 판단되면 입원의료비가 아닌 통원의료비 기준을 적용한다는 내용이다. 기존에는 입퇴원확인서가 있거나 병원에 일정 시간 머물렀다는 사실만으로 입원으로 인정되는 경우도 있었다.

보험사들이 근거로 삼은 것은 지난 6월 11일 대법원 판결이다. 대법원은 하지정맥류 시술을 받은 환자의 입원 필요성을 인정하기 어렵다고 본 원심 판결을 확정했다. 서류상 입원 여부나 병원에 머문 시간만으로는 부족하고, 환자 상태와 시술 위험성, 입원 중 실제로 어떤 처치가 이뤄졌는지를 따져야 한다는 취지다.

보험사들은 이번 조치가 하지정맥류 입원 치료를 무조건 인정하지 않겠다는 뜻은 아니라고 설명한다. 실제로 입원이 필요한 환자라면 입원의료비를 지급한다는 것이다. 다만 통원으로 가능한 시술을 입원으로 처리해 수천만원의 보험금을 받는 관행은 막아야 한다는 입장이다. 통원의료비 한도는 상품에 따라 20만원 안팎인 반면, 입원의료비는 수천만원까지 보장되는 경우가 있다. 보험업계는 이처럼 보장 한도 차이가 큰 점이 불필요한 입원을 유도하는 요인이 됐다고 보고 있다.

한 업계 관계자는 “의사들이 10~20분이면 끝나는 시술이라고 광고하면서도 입원으로 처리해 1000만~2000만원대 보험금을 청구하는 사례는 말이 안된다”고 말했다. 손해보험사 14곳의 하지정맥류 실손보험금 지급액은 지난해 1067억원으로 전년보다 11.5% 증가한 것으로 알려졌다.

실손보험 비급여 과잉진료에 곱지 않은 시선을 보내온 보험사들이 이번 판결을 계기로 입원의료비 심사에 한층 까다로워질 거란 관측도 나온다. 또 다른 업계 관계자는 “보험사들이 백내장 판결 이후 특정 질환뿐 아니라 입원 적정성을 확인하기 어려운 치료와 검사 전반에 통원의료비 기준을 적용하는 흐름이 강해지고 있다”고 말했다.

다만 병원의 입원 권유와 보험사의 사후 판단이 엇갈릴 경우 소비자와 보험사 간 분쟁은 늘어날 수 있다. 의료진이 입원을 권해 환자가 이를 따랐더라도, 보험사가 진료기록을 검토한 뒤 입원 필요성이 충분히 확인되지 않는다고 판단하면 지급액을 둘러싼 다툼이 생길 수 있다. 보험업계 관계자는 “입원 적정성이라는 게 결국에는 의사가 판단해줘야 되는 부분이라 앞으로 경과를 지켜봐야 한다”며 “보험금 지급 기준이 강화되면 의료기관도 새로운 청구 방식을 찾을 수 있어 지속적인 모니터링도 필요하다”고 말했다.

김미현 기자 mhyunk@kukinews.com