車보험 과잉진료 막는 ‘8주 심사’… 벌써부터 풍선효과 우려

경상환자 장기치료 10일부터 제동
지난해 8주 초과 88%가 한방치료
몰아서 치료·상해등급 상향 ‘꼼수’도

10일부터 가벼운 교통사고로 목이나 허리를 삐거나 단순 타박상을 입은 환자가 8주 넘게 치료받으려면 별도 심사를 거쳐야 한다. 그동안 별다른 제한 없이 장기 치료를 받을 수 있었던 자동차보험 경상환자에 대해 자동차손해배상진흥원(자배원)이 치료 필요성을 따져보는 절차가 새로 도입되면서다. 과잉 진료와 보험금 누수를 막겠다는 취지다. ‘풍선효과’ 우려가 벌써부터 제기된다. 8주 안에 치료를 몰아서 받거나 상해등급을 높여 규제를 피하는 등 꼼수가 난무해 실효성을 낮출 수 있다는 지적이 나온다.

7일 금융당국에 따르면 장기치료 심사제도는 개정 자동차손해배상 보장법 시행령에 따라 10일 이후 발생한 사고부터 적용된다. 대상은 척추·관절 염좌, 근육·힘줄 손상, 골절 없는 단순 타박상 등 상해등급 12~14급 환자다. 1~11급 환자와 임산부, 만 7세 이하 영유아는 원칙적으로 제외된다.

8주가 지난다고 치료비가 곧바로 끊기는 것은 아니다. 8주를 넘겨 치료하려는 환자가 사고일로부터 7주 안에 진단서와 진료기록부 등을 보험사에 내면 자배원이 의료진 심사를 거쳐 7일 안에 치료 필요성과 기간을 판단한다. 필요성이 인정되면 계속 치료받을 수 있다. 결과에 이의가 있으면 7일 안에 재심의를 신청할 수 있다. 서류 발급비와 심사 기간 중 치료비는 보험사가 부담한다.

정부가 별도 심사 문턱을 만든 건 경상환자 치료비가 빠르게 늘었기 때문이다. 국토교통부에 따르면 경상환자는 2019년 155만4000명에서 2024년 148만8000명으로 줄었지만 치료비는 1조원에서 1조4100억원으로 늘었다. 지난해 8주 넘게 치료받은 경상환자의 87.8%는 한방치료를 이용했다.

자동차보험 수익성도 악화했다. 금융감독원 자료를 보면 손해율은 2023년 80.7%에서 2024년 83.8%, 2025년 87.5%로 뛰었다. 보험손익은 2023년 5539억원 흑자에서 2024년 97억원 적자로 돌아선 뒤 지난해 7080억원 적자로 확대됐다. 보험업계는 제도 안착 시 손해율이 최대 3% 포인트 낮아지고 약 6000억원의 보험금 지출을 줄일 수 있을 것으로 추산하고 있다.

문제는 비용이 다른 곳으로 옮겨가는 풍선효과다. 장기치료 심사를 피하려고 치료와 검사를 8주 안에 몰아서 받거나, 12~14급 대신 뇌진탕·추간판탈출증 등 11급 진단이 늘어날 수 있다는 것이다. 고령자나 장애인처럼 회복에 시간이 더 필요한 환자의 치료권이 위축될 수 있다는 우려도 있다.

자배원은 의과·한의과 전문의 약 200명을 심사위원으로 위촉할 계획이다. 금융당국은 보험사들이 사고 3~4주 차와 6~7주 차에도 새 절차를 안내하도록 했다. 보험개발원도 연령·상해급수·치료 방법별 적정 치료 기간을 분석하는 시스템을 마련 중이다. 손보업계 관계자는 “8주 초과 치료만 관리해서는 한계가 있다”며 “시행 뒤 진료 횟수와 상해등급 변화까지 함께 봐야 제도 효과를 판단할 수 있을 것”이라고 말했다.

박세환 기자 foryou@kmib.co.kr

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