교통사고 보상 바뀐다…장기치료 심사·향후치료비 제한

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오는 10일부터 교통사고로 염좌나 단순 타박상을 입은 경상환자가 8주를 넘겨 자동차보험 치료를 받으려면 사고 후 7주 안에 진단서와 진료기록부 등을 제출해 치료 필요성을 인정받아야 한다. 경상환자에게 합의 과정에서 관행적으로 지급했던 ‘향후치료비’도 원칙적으로 지급하지 않고 실제 발생한 치료비를 보장하는 방식으로 바뀐다.

금융감독원은 이 같은 내용을 담은 자동차보험 표준약관 개정안을 오는 10일부터 시행한다고 2일 밝혔다.

염좌·타박상 환자, 7주 안에 서류 제출

개정 약관에 따라 상해등급 12~14급에 해당하는 경상환자 가운데 염좌나 단순 타박상 진단을 받은 환자가 사고일로부터 8주 넘게 치료받으려면 자동차손해배상진흥원의 심사를 거쳐야 한다. 골절이나 장기 손상 등 상해등급 1~11급의 중상환자는 심사 대상이 아니다. 후유증 위험 등을 고려해 영유아와 임산부도 심사 대상에서 제외한다.

장기치료를 원하는 경상환자는 사고일로부터 7주 안에 보험회사에 진단서와 진료기록부 사본, 개인정보 수집·이용 동의서를 제출해야 한다. 엑스레이(X-ray)나 컴퓨터단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등 영상검사를 받은 경우 영상 자료도 내야 한다. 심사를 위해 별도의 영상검사를 새로 받을 필요는 없다.

보험회사는 서류를 받은 뒤 자동차손해배상진흥원에 심사를 요청한다. 진흥원 내 전문의료인은 서류 제출일로부터 7일 안에 장기치료 필요성을 판단해 환자에게 결과를 통보한다.

심사가 늦어져 치료기간이 8주를 넘기면 결과가 나올 때까지 발생한 치료비는 보험회사가 부담한다. 이후에는 심사에서 인정된 기간까지만 치료비가 보장된다. 심사 수수료와 진단서·진료기록부 등 필수 서류의 발급 비용도 보험회사가 부담한다. 환자가 병원에 서류 발급 비용을 먼저 낸 뒤 보험회사에 청구하는 방식이다. 환자가 자발적으로 추가 제출한 임의 자료의 발급 비용은 본인이 부담해야 한다.

심사 결과에 동의하지 않으면 통보받은 날부터 7일 안에 국토교통부 공제분쟁조정분과위원회에 이의를 제기할 수 있다. 환자가 직접 신청하거나 보험회사에 대리 신청을 요청할 수 있다. 위원회는 신청일로부터 14일 안에 심의 결과를 통보할 예정이다.

경상환자 ‘향후치료비’ 대신 실제 치료비 보장

향후치료비 지급 관행도 손본다. 향후치료비는 보험회사가 피해자와 합의해 치료를 종결한 뒤 추가로 발생할 수 있는 치료비를 추산해 미리 지급하는 것으로, 일종의 ‘합의금’ 성격을 띤다. 그동안 자동차보험 약관에 명확한 근거가 없었지만, 환자의 향후 치료 필요성을 별도로 확인하지 않은 채 합의 과정에서 관행적으로 지급됐다.

보험업계에 따르면 지난해 지급된 향후치료비는 약 1조6800억원이다. 이번 개편으로 지급 대상이 치료 필요성을 인정받은 중상환자로 제한되면 지급액이 약 40%(약 6700억원) 줄어들 것으로 업계는 추산한다.

이에 따라 앞으로 향후치료비는 상해등급 1~11급의 중상환자 가운데 장래 치료 필요성이 객관적으로 인정되는 경우에만 지급된다. 치료의 목적과 내용이 의학적으로 인정되고 관련 서류를 통해 필요성이 입증돼야 한다. 상해등급 12~14급인 경상환자는 향후치료비 대신 실제 발생한 치료비를 보장받는다.

장기치료 심사와 향후치료비 개편은 적용 시점이 다르다. 장기치료 심사는 오는 10일 이후 발생한 교통사고부터 적용된다. 이전에 발생한 사고로 현재 치료 중인 환자는 적용 대상이 아니다.

새로운 향후치료비 지급 기준은 오는 10일 이후 개정 약관으로 체결되고 보험기간이 10월25일 이후 시작되는 자동차보험 계약부터 적용된다. 보험회사들은 자동차보험 가입·갱신과 사고 접수 단계에서 변경된 기준을 안내한다. 사고 발생 후 3~4주와 6~7주에도 알림톡 등을 보내 장기치료 심사에 필요한 서류와 제출기한을 추가로 알릴 예정이다.

김미현 기자 mhyunk@kukinews.com