車보험 '8주룰' 임박…"제도 안착까지 소액 보험금 청구 관리 필요"

10년간 車보험 진료비 매년 증가
보험업계, 진통 끝 도입에 안도
제도 정착 위해 초기 통원환자 관리 필요

이르면 다음 달 자동차보험 경상환자가 8주를 초과해 장기 치료를 받을 경우 치료 필요성을 검증하도록 하는 '8주룰'이 시행된다. 손해보험업계는 "늦었지만 다행"이라며 환영하고 나섰다. 다만 한방의료계 등 이해관계자의 반발이 이어지는 데다, 제도 시행 초기에는 염좌·타박상 등 경미한 부상으로 진료받은 환자가 8주까지 통원 치료를 이어간 뒤 보험금을 청구하는 사례가 늘어날 가능성이 있다. 이에 따라 제도가 실제 손해율 개선으로 이어지기까지는 시간이 필요할 것이라는 관측이 나온다. 손해율은 보험사가 받은 보험료 대비 지급한 보험금의 비율로, 수치가 높을수록 보험사의 수익성이 악화한다.

4일 보험업계에 따르면 8주룰 준비 기간 등을 고려해 시행일을 다음 달 10일로 정한 자동차손해배상 보장법 시행령 개정안이 지난달 30일 차관회의를 통과했다. 이제 국무회의 의결과 공포 절차만 남았다.

8주룰은 자동차사고 상해등급 12~14급에 해당하는 경상환자가 사고 후 8주를 초과해 치료를 이어갈 경우 추가 진단서와 치료 필요성을 입증할 자료를 제출하도록 하는 제도다. 적용 대상은 목·허리 등 신체 부위에 염좌·타박상과 같은 비교적 경미한 부상을 입은 환자다. 골절을 입었거나 수술이 필요한 중상환자처럼 치료 기간이 통상 8주를 훌쩍 넘는 환자는 제외된다.

8주룰은 손보업계의 '숙원'으로 꼽혀왔다. 국토교통부와 금융감독원이 지난해 초 도입을 시사했지만 의료계의 반발로 시행이 1년 6개월가량 지연됐다. 금감원은 경미한 부상에도 장기간 치료받으며 보험사에 과도한 보험금을 청구하거나, 이 과정에서 의료기관·브로커와 조직적인 보험사기를 저지르는 환자를 규율하기 위해 8주룰이 필요하다고 판단했다.

손보업계도 모호한 치료 기준을 악용하는 일부 '나이롱환자(꾀병 환자)'로 인해 '보험금 누수→손해율 상승→수익성 저하→보험료 인상→가입자 반발 및 민원 발생'의 악순환이 이어지고 있다며 8주룰 도입을 서둘러야 한다고 주장해왔다.

손보업계는 8주룰이 정착되면 손해보험사의 자동차보험 손해율을 낮추고 수익성을 높이는 데 긍정적인 영향을 미칠 것으로 보고 있다. 손보업계에 따르면 삼성화재·DB손해보험·현대해상·KB손해보험 등 4개 손해보험사의 올해 상반기 평균 자동차보험 손해율은 84.5%로 손익분기점인 82%를 웃돌았다. 지난해 상반기 82.6%에 이어 2년 연속 손익분기점을 넘어선 것이다.

이에 따라 손해보험사들은 올 상반기 자동차보험 부문에서 1890억원의 적자를 냈다. 상반기 기준으로는 6년 만의 적자다. 주요 원인으로는 자동차보험 진료비 증가가 꼽힌다. 건강보험심사평가원에 따르면 자동차보험 진료비는 2015년 1조5558억원에서 10년간 매년 증가해 지난해 2조8114억원을 기록했다.

다만 손보업계는 의료계를 중심으로 제도 도입에 반대하는 시위와 항의가 이어지고 있어 제도 시행 전까지 긴장을 늦출 수 없다는 입장이다. 의료계는 보험사가 자의적으로 경상환자 등급을 분류하는 현행 체계에 문제가 있다는 논리를 펴고 있다.

정희원 자동차보험환자치료권익연대 대표는 지난 2일부터 이틀간 청와대 사랑채 앞에서 집회를 열고 "추간판 탈출증(디스크)이나 힘줄 완전 파열, 무릎 연골 파열도 수술하지 않으면 대부분 경상으로 분류되는데, 이런 환자가 전체 교통사고 피해자의 94.4%에 이른다"며 "환자 등급을 의료인이 아닌 보험회사가 분류하다 보니 건강보험에서는 요추 염좌 환자와 디스크 환자의 비중이 비슷한 반면 교통사고 환자 중 디스크 환자는 0.9%에 불과하다"고 주장했다.

제도가 시행되더라도 초기에는 손해율 개선 효과가 제한적일 수 있다는 지적도 나온다. 경상환자가 제도상 기준인 8주까지 통원 치료를 이어간 뒤 보험금을 청구할 경우 이를 일률적으로 제한하기 어렵기 때문이다.

의료 현장에서 이뤄지는 진료와 환자의 보험금 청구 행위에 대해 금감원이 창구지도(법적 구속력은 없으나 권고·협조 요청·지침 전달 등을 통해 시행하는 비공식적 행정지도)를 할 권한도 사실상 없다. 민간 보험사의 보험사기특별조사팀(SIU) 직원이 잠입 조사에 나서거나 목격자가 금감원·보험협회에 신고하지 않으면 부정수급자를 적발하고 제재하기 쉽지 않은 실정이다.

손보업계 관계자는 "아직 시행령 개정 절차가 마무리되지 않았고, 공포되더라도 시행 직전까지 세부적인 논의가 필요한 사안"이라며 "제도 도입 이후 손해율을 낮추고 수익성을 개선하려면 8주간 통원 치료를 이어가는 경상환자의 보험금 청구를 합리적으로 관리할 세부 방안을 마련해야 한다"고 말했다.

문채석 기자 chaeso@asiae.co.kr