보험료 대폭 낮춘 ‘5세대 실손보험’…보장 축소에 갈아타기 ‘고민’

2세대 상품 대비 보험료 40% 수준으로 ‘뚝’
중증 보장 강화 및 비중증 비급여 축소 핵심
누수 막겠지만…이용 패턴 제각각, 대전환은 ‘글쎄’

실손보험 개편이 예고되면서 세대 전환을 놓고 소비자들의 고민이 깊어질 전망이다.

5세대 실손보험은 보험료 부담이 대폭 낮아지겠지만, 보장 수준에서 차이가 뚜렷한 만큼 소비자들은 이용 패턴 등을 잘 살펴야 한단 목소리가 나온다.

28일 금융당국과 보험업계 등에 따르면 주요 손해보험사들은 다음 달 초 5세대 실손보험 출시를 목표로 상품 준비에 들어갔다.

표준화 상품 기준으로 5세대 실손보험료는 40대 남성 약 1만7000원, 60대 여성은 약 4만원 수준으로 예상된다.

현재 2세대 실손보험료가 40대 남성이 약 4만5000원, 60대 여성이 약 11만2000원인 점을 고려하면 약 40% 수준으로 보험료가 낮아지는 셈이다.

이번 개편은 비급여 보장을 축소하고 필수·중증 치료 중심으로의 전환이 핵심이다.

당국은 기존 실손보험 구조가 과잉 진료를 유발해 보험료 인상을 초래했다고 보고 있다.

전체 가입자의 약 43%를 차지하는 2세대 실손보험의 경우 보험료가 최근 10여년간 연평균 약 12%씩 상승했고, 보험료 지급 증가율 역시 2024년 8%를 웃돌았다.

보장 합리화를 위해 앞으로 실손보험은 건강보험과 연계돼 급여, 중증 비급여, 비중증 비급여 등으로 분리 운영된다.

보험료는 낮아지지만, 보험금 지급 요건은 기존보다 더 까다로워진다. 우선 비중증, 비급여의 입원 및 통원 자기부담률은 최대 50%까지 오른다.

중증 비급여는 기존 수준을 유지하는 반면, 비중증 비급여 보상 한도는 연간 1000만원으로 축소된다.

또 상급종합병원·종합병원 입원 시 연간 자기부담 한도 500만원이 새롭게 마련된다. 도수치료와 일부 신의료기술 등은 보장 대상에서 제외된다.

급여 항목은 입원 치료의 본인부담률 20%를 유지하되, 통원 치료는 건강보험 본인부담률과 연동해 환자 부담을 일부 상향 조정한다.

소위 ‘과잉진료’, ‘의료쇼핑’ 등으로 악용되던 비급여 실손보험금 누수를 줄이겠단 취지다.

보험료만 놓고 보면 5세대로 갈아타는 것이 유리하지만, 업계 안팎으론 가입자별 실손보험 이용 패턴 등을 고려해야 한단 목소리가 나온다.

병원 이용이 적어 보험료 부담을 덜 목적이라면 5세대로 전환하는 것이 나은 반면, 비급여 이용이 많은 가입자라면 기존 상품 유지가 더 합리적일 수 있어서다.

당국이 과거 세대 실손보험 가입자의 5세대 전환을 유도하기 위해 마련하는 인센티브도 잘 따져봐야 한단 견해다.

현재 약 1582만명에 이르는 1·2세대 가입자를 대상으로 금융당국은 5세대 전환 시 3년간 보험료를 50% 할인하는 방안을 검토 중이다.

다만 보험사들이 할인 기간을 3년이 아닌 2년 적용을 주장하고 있어 관련 상품 출시는 하반기로 미뤄질 가능성이 크다.

일부 비급여 항목 보장을 제외하고 보험료를 낮추는 선택형 특약도 마련하고 있다. 기존 계약 해지 없이 보험료 부담을 덜 수 있도록 한 셈이다.

아직 관련 특약이 구체화하지 않은 만큼 섣불리 새 상품으로 갈아탈 경우 기존 대비 보장 축소로 불리해질 수 있단 지적이다.

보험업계 관계자는 “당국이 실손 계약 전환을 유도하기 위해 검토 중인 계약재매입 방안이나 선택형 특약 관련 방향성이 아직 뚜렷하지 않은 상태여서 당장 대대적인 전환 움직임은 없을 것”이라고 전망했다.

그는 “기존 실손 가입자는 새 상품 이동을 고려할 때 보험료 인하 효과 및 기존 대비 축소되는 보장 항목 등을 잘 살펴봐야 한다”고 설명했다.

데일리안