'적자 늪' 빠진 건강보험 재정… 비급여 '과잉진료' 제동

재정압박 심화로 올해 수천억 당기적자 전망
'관리급여' 도입 이어 체납자 환급금 강제 상계도

건강보험 재정이 올해부터 '적자 전환'이 예상되는 가운데 정부가 비급여 과잉 진료를 억제하고 보험료 체납자의 환급금을 강제 환수하는 등 재정 건전성 확보를 위한 고강도 대책에 나섰다.

20일 보건복지부와 국민건강보험공단에 따르면, 건강보험 재정은 지난해까지 5년 연속 흑자를 기록하고 누적 준비금이 30조원을 돌파하는 등 역대 최대 규모에 달했지만 올해부터는 적자 전환이 불가피한 상황이다.

건보재정 당기수지는 이미 2023년 4조1000억원에서 2024년 1조7000억원, 2025년 5000억원으로 흑자 규모가 매년 반토막 이상 급감해 왔다. 특히 지난해엔 처음으로 보험급여비 지출이 100조원을 넘어섰다. 2024~2025년 의정 갈등 기간 필수의료 수가 인상, 비상진료 체계 유지비 지원, 상급종합병원 구조전환 지원 등 대규모 재정 투입이 계속됐기 때문이다.

올 하반기부턴 요양병원 간병비에 건강보험이 적용되고, 상병수당 제도화 등 상당한 재정 소요를 필요로 하는 국정과제도 추진되고 있어 지출 규모는 더욱 확대될 예정이다. 정기석 건보공단 이사장도 "해마다 급여비가 가파르게 증가하면서 올해는 수천억원대 적자가 불가피한 상황"이라고 재정 위기를 공식화하며 "의료 행위로 인한 지출이 급증하고 있는 만큼 이것이 적절하고 정당한 진료인지를 자세히 따져볼 필요가 있다"고 지적했다.

반면 건강보험 수익의 핵심인 보험료 수익과 정부 지원금은 한계에 부딪혔다. 생산가능인구 감소와 저성장 기조로 인해 보험료 수입 기반이 약화하고 있기 때문이다. 재정 고갈 우려가 커지자 정부는 올해 건강보험료율을 전년 대비 0.1%포인트 인상한 7.19%로 확정하며 3년 만에 인상 카드를 꺼내 들었다. 당초 건강보험 예상 수입액의 20%(국고지원금 14%+건강증진부담금 6%)를 지원하기로 한 정부지원금도 지난해 약 12조4900억원에 그쳤다.

이에 정부는 건보재정 누수를 막기 위해 19일 비급여 관리 체계를 개편하는 내용의 '국민건강보험법 시행령' 일부개정령안을 공포했다. 의학적 필요성이 낮은데도 이용량이 과도한 도수치료 등의 항목을 '관리급여'로 지정해 환자 본인부담률을 95%까지 상향 조정함으로써 무분별한 의료 이용을 억제하고 건강보험 재정이 꼭 필요한 곳에만 쓰이도록 유도하겠다는 전략이다.

건보공단은 보험료를 고액·장기 체납한 가입자가 병원비 환급금(본인부담상한제 환급금)을 받을 경우 이를 체납액과 강제로 차감(상계)할 수 있도록 제도 개선을 추진한다. 그간 보험료는 내지 않으면서 환급금만 챙기던 상습 체납자들의 도덕적 해이를 원천 차단하기 위한 조치다.

복지부 관계자는 "건강보험의 지속 가능성을 위해 일부 과잉 우려가 있는 비급여를 적정하게 관리할 수 있는 제도적 기틀을 마련했다"며 "앞으로 도수치료 등 관리급여 대상으로 선정된 항목에 대해 수가와 급여기준을 마련하는 등 후속 절차를 추진하겠다"고 강조했다.

조인경 기자 ikjo@asiae.co.kr