"임플란트 5개, 나눠 치료했어도 3개만 보장"…금감원, 치아보험 유의사항 안내

집에서 스스로 발치한 치아는 미지급
상품별 보장한도·보험약관 달라

보험회사가 임플란트 치료의 경우 발치한 영구치아를 기준으로 연간 3개까지 보장하며, 이에 따라 임플란트 치료를 받은 5개 치아 중 3개 치아에 대해서만 보험금을 지급한다고 안내했다.ⓒ금융감독원

#. 박모씨는 2023년 1월 잇몸질환을 치료하는 과정에서 영구치 5개를 발치했다. 이중 3개에 대해서 같은 해 6월에 먼저 임플란트 치료를 하고, 나머지 2개는 2024년에 임플란트 치료를 받은 뒤 보험금을 청구했다. 하지만 보험회사는 임플란트 치료의 경우 발치한 영구치아를 기준으로 연간 3개까지 보장하며, 이에 따라 임플란트 치료를 받은 5개 치아 중 3개 치아에 대해서만 보험금을 지급한다고 안내했다.

금융감독원은 이같은 내용을 포함한 치아보험 보상 관련한 주요 분쟁사례를 24일 공개했다.

우선 금감원은 박씨의 사례처럼 임플란트 등 보철치료의 연간 보장한도는 발치한 치아의 개수 기준이며, 치료한 치아 개수가 아니라는 점을 알아야 한다고 강조했다.

박씨의 경우 2023년에 3개를 발치하고 2024년에 2개를 발치했다면 5개 치아의 임플란트 치료를 모두 보상받을 수 있었다는 의미다.

또 부정치열을 교정하기 위해서나 심미적인 개선을 위해 발치하는 경우 보험금 지급사유의 대상이 되지 않을 수 있다는 점도 알아야 한다. 사랑니나 교정목적으로 치아를 발치하는 경우가 대표적이다.

집에서 스스로 발치한 치아 역시 보험금이 지급되지 않을 수 있다고도 전했다. 통상 보험계약에서 '영구치 발치'란 '치과의사'가 우식증 또는 치주병, 외상 등에 의하여 영구치가 손상되어 어떠한 치료를 하더라도 치아의 전부 또는 일부를 보존할 수 없다고 판단돼 치아를 발치한 경우를 의미하기 때문이다.

소비자는 보장 개시일 시작 전에 진단받은 충치의 치료비는 보장하지 않을 수 있다는 점도 알 필요가 있다. 보험에 가입한 후에 치료받았더라도 보장개시일 이전에 진단과 치료를 받았으므로 약관에 따라 보험금을 지급할 수 없다는 의미다.

보험료를 납입하지 않아 보험계약이 실효해지 된 상황에서 보험계약을 부활시킨 직후 치료를 받고 보험금을 청구했다가 거절된 사례도 있었다. 금감원은 보험약관에 따라 계약부활일부터 일정기간(통상 90일)이 경과한 뒤 보장이 개시된다는 점을 들어 보험사의 손을 들어줬다.

금감원은 "충치, 잇몸질환 등 치과질환은 대다수 국민들에게 발생하는 일상적 질환으로 특히 임플란트 등 고액치료법이 일반화되면서 치료비에 대한 국민 부담이 커 이에 대비하기 위한 치아보험 수요도 지속 증가하고 있다"고 전했다.

그러면서 "소비자들이 치아보험의 보장내용 및 범위를 정확하게 이해함으로써, 치료비 부담을 완화하는데 적극 활용할 수 있도록 유의사항을 안내한다"고 덧붙였다.