'숙박형 요양병원'서 의사·환자 짜고 보험사기... 72억 편취 141명 검거

금감원-경찰-건보공단, 허위진료기록 발급 공·민영 보험금 둘다 편취 혐의로 적발

[유창재 기자]

▲ '숙박형 요양병원' 보험사기 범죄 구조도 ⓒ 국민건강보험공단

'숙박형 요양병원'에서 일상생활이 가능한 환자를 특별한 치료 없이 장기간 입원시켜 피부미용 시술 등 제공한 뒤 통증치료 등으로 허위 진료기록을 발급하여 공·민영 보험금 72억 원을 편취한 조직적 보험사기단이 검거됐다.

국민건강보험공단(이사장 정기석)과 금융감독원, 남양주북부경찰서는 18일 이같이 알리면서 "이번 사건은 유관기관간 공조를 통해 공·민영 보험금을 둘 다 편취한 보험사기 혐의를 적발한 사례"라고 밝혔다.

이들 기관에 따르면, 우선 금융감독원이 '보험사기 신고센터'에 입수된 제보를 토대로 기획조사를 실시하여 병원 의료진 5명과 환자 136명이 2021년 5월부터 허위 진료기록으로 실손보험금 60억 원을 편취한 혐의를 적발했고, 올해 1월에 경찰에 수사 의뢰를 했다.

또 금감원 조사과정에서 병원이 요양급여(진료비 중 건보공단부담금) 12억 원을 편취한 혐의도 발견되어 국민건강보험공단과 공조헀으며, 그 결과로 지난 10월에 남양주북부경찰서가 보험사기에 가담한 의사, 병원 상담실장, 환자 등 141명을 검거하는 성과를 거뒀다.

▲ 조직적 보험사기단 사건의 주요 내용 ⓒ 국민건강보험공단

사건 주요 내용을 소개하면, 먼저 숙박형 요양병원의 병원장과 상담실장이 보험사기 구조를 설계하여 환자들에게 제안하면서 시작됐다. 병원장과 상담실장은 환자들에게 입원을 권유하면서 가입된 보험상품의 보장한도에 맞춰 '통증치료' 등의 진료기록을 발급해주고 실제로는 미용시술 등을 제공할 수 있다고 현혹했다.

이를 환자가 수락하면, 월 단위로 약 500~600만 원의 보험금을 청구할 수 있도록 허위 치료계획을 설계하고, 실제로는 환자의 사용 목적에 따라 미용시술, 보관(허위 진료기록으로 일단 적립금을 확보한 후 추후 미용시술 등을 받을 때마다 차감), 타인양도(본인 명의로 보험 처리한 미용시술 이용 서비스를 가족 등 타인이 사용하도록 양도) 등으로 구분·관리했다고 한다.

또한, 입원치료 보장한도(예로 5000만원)를 전부 소진하여 면책기간이 되면 통원치료를 받은 것처럼 1일 보험금 한도(20~30만 원)에 맞추어 허위 진료기록을 발급하는 계획도 설계했다.

면책기간은 상품에 따라 보장기간(365일) 만료 또는 보장한도(예로 5000만원) 소진 후 일정기간(90일/180일) 입원치료비가 보장되지 않는 기간이 있다(면책기간이 종료되면 다시 보장). 그리고 병원은 원거리 거주자가 실제 통원치료를 받은 것처럼 보이기 위해 환자들에게 병원 건물의 일부를 오피스텔처럼 임대하기도 했다.

▲ 사건의 주요 내용 ⓒ 국민건강보험공단

특히 피부관리사, 간호사 등 병원 직원의 경우 피부미용 시술(미백, 주름개선 등) 등의 서비스를 제공했는데, 허위 진료기록과 실제 사용 용도를 헷갈리지 않도록 별도로 표기하고 매뉴얼로 공유하고 있었다.

예를 들면, 일자별 허위 진료계획 하단의 괄호 안에 표기된 "☆쌤"은 특정 피부관리사를 지칭하는 것이며, "보관"은 적립 후 추후 사용한다는 의미이며, "△△님"은 해당 금액을 양도받을 타인을 지칭했다.

고액의 진료비를 수납하는 장기 입원 환자를 늘리기 위해 병원 개설시 허가된 병상수(70여 개)를 초과하여 운영하기도 했다. 병실현황표에 환자 유형별로 색깔을 달리하여 구분 관리하는 치밀함을 보였다. 통상 보건복지부에서 병원 개설 허가시 의사 수에 따라 병상 개수를 의사 1명당 35개 병상으로 제한하고 있다.

더구나 병원에 고용된 의사의 경우 상담실장이 설계한 일정표에 맞춰 미용시술 등을 받은 환자에게 허위 진료기록을 작성·발급해줘 환자들이 보험회사로부터 보험금(60억 원)을 편취하고 병원비로 충당하도록 했다. 그리고 상담실장이나 병원직원이 의사의 ID로 진료기록을 작성하기도 했다.

동시에 환자가 외출이나 외박 등으로 부재 중인 경우에도 입원비, 식사비 등 급여 항목(공단부담금 12억 원)을 건강보험공단에 직접 청구하여 부정 수급하는 수법으로 공·민영 보험금 총 72억 원을 편취하도록 했다.

▲ 사건의 주요 내용 ⓒ 국민건강보험공단

이외에도 환자 136명은 병원의 권유에 현혹되어 미용시술 등을 받았음에도, 통증치료, 약제 등의 허위 진료기록을 보험회사에 제출하는 수법 등으로 보험금 총 60억 원(1인당 평균 4400만 원)을 편취했다.

금융감독원, 경찰청, 건강보험공단은 "보험사기를 주도한 병원뿐만 아니라 이들의 솔깃한 제안에 동조·가담한 환자들도 형사처벌을 받은 사례가 다수 있으므로 보험사기에 연루되지 않도록 각별히 유의해야 한다"면서 "보험사기는 보험제도의 근간을 훼손하고, 선량한 다수 국민의 보험료(건보료 포함) 인상을 초래하는 대표적인 민생침해 금융범죄이므로 향후에도 보험사기 척결을 위해 적극 공조해 나갈 것"이라고 강조했다.

한편, 금융감독원과 경찰청, 국민건강보험공단은 올해 초인 1월 11일 보험사기 척결을 위한 업무협약(MOU)을 체결했으며, 정례적으로 '공동조사실무협의회'를 운영해 왔다.