실손보험금 쏠림 현상 심각… 상위 4%가 보험금 65% 챙겼다

사진=클립아트코리아

실손보험금 지급액의 절반 이상이 상위 4.4% 수령자에게 집중되는 등 과잉 진료로 인한 보험금 쏠림이 심각한 것으로 나타났다. 실손보험 관리의 필요성이 커지자 정부도 연내 실손보험 구조 전환 방안을 발표한다고 밝혔다.

최근, 손해보험업계에 따르면 삼성화재, 현대해상, 메리츠화재, KB손해보험 등 4개 손해보험사가 올해 상반기(1~6월), 상위 4.4% 수령자에게 지급한 보험금은 전체 보험금(3조8379억원)의 약 65%에 해당하는 2조4761억원인 것으로 확인됐다. 6개월 동안 1000만원이 넘는 고액 수령자의 비중은 0.17%지만 이들이 받아간 보험금 비중은 13.9%에 달한다. 0.002%에 해당하는 300명은 각각 5000만원 이상의 보험금을 타갔다.

반면, 보험 가입자의 65.1%는 실손보험금을 단 한 건도 청구하지 않은 것으로 나타났다. 소액인 100만원 이하 청구(30.5%)까지 포함하면 보험금을 아예 청구하지 않았거나 소액을 청구한 비중은 95.6%에 달한다.

가입자가 4000만명에 달하는 실손보험은 제2의 국민건강보험으로 불린다. 급여 의료비 본인 부담금과 국민건강보험이 보장하지 않는 비급여 의료비 일부를 보장하기 때문이다. 그러나 일부 의료기관과 소비자의 과잉 의료 행위로 비급여 지급 보험금이 증가하면서 대다수 가입자의 보험료 인상 가능성이 높아지고 있다.

특히 물리치료(도수치료, 체외충격파치료, 증식치료 등)와 비급여 주사제 같은 10대 비급여 항목에서 과잉 의료가 의심되는 현상이 빈번하게 일어나고 있다. 실제로 앞선 4개 손해보험사에 DB손해보험을 추가한 5개 업체가 올해 상반기 지급한 보험금 중 비급여 진료비 비율이 높은 진료과목은 정형외과(71.0%)와 가정의학과(70.4%)가 꼽힌다. 이들 두 과목의 보험금이 전체 보험금에서 차지하는 비중은 22.5%에 달한다.

비급여 항목은 급여 항목과 달리 진료 기준이 마련돼 있지 않아 의료기관이 가격, 진료 횟수 등을 책정해 수익을 낼 수 있다. 일부 의료기관은 환자를 유도하기 위해 비치료 의료에 대해 치료 목적의 소견서를 내주기도 한다.

이로 인해 보험사의 손해율도 계속 오르고 있다. 지난해 1분기 실손보험 손해율은 119.4%였으나 올해 1분기에는 126.1%로 뛰었다. 손해율은 받은 보험료 대비 지급한 보험금의 비율인데 100%를 초과할 경우 초과분만큼 적자가 된다. 적자를 본 보험사는 보험료를 올릴 수밖에 없어 다수의 가입자가 피해를 본다.

상황이 이렇게 되자 정부가 실손보험 개혁 방안을 내놓기로 했다. 보건복지부는 14일 발표한 ‘보건복지 분야 주요 성과와 향후 추진계획’을 통해 지난 8월 발표한 1차 의료개혁 실행방안에 이어 연내, 2차 실행방안을 발표한다고 밝혔다. 2차 실행방안에는 의료인과 환자 모두를 위한 의료사고 안전망 구축을 위한 구체적 계획과 불필요한 의료자원 낭비를 막는 실손보험 구조개혁 등이 담길 예정이다.