“도수치료 300번 받고 수천만원 수령”…실손보험금 누수 심각

지난해 실손보험 정책 간담회에서 한 참석자가 자료를 보고 있다. 사진=임형택 기자

일부 환자들이 비급여 물리치료를 수백 차례 받으며 보험금을 과잉 수령했다는 의혹이 제기됐다. 1년 동안 300회 이상의 도수치료나 체외충격파 치료를 받은 이들은 수천만원의 실손보험금을 청구한 것으로 파악됐다.

31일 강민국 국민의힘 국회의원실이 손해보험협회로부터 받은 ‘비급여 물리치료 지급 세부 현황’을 보면, 지난 2021년부터 지난 8월까지 비급여 물리치료로 지급된 실손보험금은 7조4000여억원에 달했다. 도수치료로만 4조원, 체외충격파치료로 1조원 이상의 보험금이 지급됐다.

강 의원실은 과잉 물리치료 문제 의심사례도 확인됐다고 밝혔다. 11개월 동안 8개 의료기관에서 도수치료 23회, 체외충격파치료 309회 등을 받고 약 8500만원의 실손보험금을 청구한 경우가 대표적이다. 1년 동안 2개 의료기관에서 도수치료 149회, 체외충격파치료 191회를 받고 약 6500만원의 보험금을 청구한 경우도 있었다. 

문제는 비급여 물리치료에 지급된 실손보험금이 점점 늘고 있다는 점이다. 지난 2021년과 2022년 1조8000여억원 수준에서 지난해 2조원을 넘긴 것이다. 올해도 8월까지만 1조5000여억원이 지급됐다.

과잉 물리치료를 한 것으로 의심되는 병원도 특정됐다. 지난해 비급여 실손보험 지급보험금 상위 의료기관을 보면 인천 소재 병원급 이상 의료기관에는 96억5000여만원이 지급됐다. 경기도 소재 의원급 의료기관은 44억5000여만원을 수령했다. 강 의원은 “필수의료 인력이 상대적으로 손쉽게 돈을 벌 수 있는 비급여 진료 중심 개원을 선택하는 것 아니냐”고 비판했다.

이렇게 과도한 진료를 받으며 실손보험금을 집중적으로 수령하는 사례가 늘어나면 손해율이 높아진다. 4세대 실손보험 손해율은 지난해 1분기 118.4%에서 올해 1분기 134.0%로 오른 바 있다. 손해율이 오르면 그 피해는 나머지 가입자가 보게 된다. 도수치료처럼 특정 비급여 항목이 보험금 누수를 유발하면 보장항목에서 제외될 수 있기 때문이다.

손해보험업계는 “비급여 진료 기준이 존재하지 않아 과잉 치료를 막을 방법이 없다”는 입장이다. 급여 치료는 진료 기준이 있지만, 비급여 치료는 의료기관에서 원하는 만큼 진료 횟수와 금액을 책정할 수 있다는 것이다. 의사가 진료를 권하면 비급여 치료더라도 환자가 거절하기 쉽지 않다는 설명이다.

강 의원은 “보험회사에서 합리적 기준을 갖고 과잉진료를 제어할 수 있도록 금융당국의 지도가 필요하다”며 “실손보험 약관을 개정해 비급여 물리치료에 대한 제어 방안을 구축해야 한다”고 강조했다. 그러면서 “판매된 실손보험까지 포함해 합리적으로 심사할 수 있는 가이드라인을 마련해야 한다”고 촉구했다.

박동주 기자 park@kukinews.com