신의료기술 발목 잡는 ‘의료자문’… 실손 보험금 지급 거절 증가

클립아트코리아 제공

실손보험금 부정 수급자를 걸러내겠다고 보험사가 제3의 의사에게 의학적 소견을 구하는 '의료자문'이 실손보험 가입자에게 보험급을 주지 않으려는 수단으로 활용되고 있다.

올 상반기 전체 보험사가 실시한 의료자문 건수는 모두 약 3만 9000 건이고, 이 중 보험금이 지급되지 않은 건수가 약 4900건으로 12%가 넘는다. 의료자문에 의한 보험금 부지급 비율은 지난 2020년 8% 정도에서 매년 올라가고 있고, 이로 인해 환자와 보험사간 민원과 분쟁이 계속되고 있다.

◇환자 주치의 소견에 이견… 제3 의료기관에 자문 
의료자문은 보험사가 보험금 지급 심사 또는 손해사정업무에 참고하기 위해 주치의 또는 주치의 소견 발급이 어려운 경우에 주치의 이외의 전문의에게 의학적 소견을 구하는 행위이다.

일반적으로 실손보험금은 환자가 관련 서류를 구비해 제출하면 며칠내 지급되지만, 일부는 보험사 당담자가 보험청구인(환자)과 만나 '제3 의료기관 자문 동의서'를 요구한다.

보험금 지급은 환자 상태와 치료과정을 가장 잘 아는 주치의 소견을 존중해 끝내는 게 일반적이지만, 환자가 제출한 서류에 이견이 있으면 보험사는 제3의 의료기관의 자문을 받기 위해 동의를 구하는 것. 의료자문 동의는 대개 보험사가 보험금 청구액이 과도하고 지급 기준이 명확치 않다고 생각해 주치의 및 환자 의견이 배제된 채 자의적인 판단에 의해 결정한다.

◇주치의 전문성 중요한 ‘신의료기술’ 치료에 의료자문 오남용
최근 중기 관절염(2~3기 무릎 골관절염 및 3~4기 연골 손상) 치료에 신의료기술로 인정받은 '자가 골수줄기세포 주사치료(BMAC 치료)'와 '자가 지방줄기세포 주사치료(SVF 치료)'에 대한 보험사의 '제3 의료기관 의료자문' 오남용이 논란이다.  신의료기술은 새로운 의술로 주치의 판단이 가장 중요한데, 줄기세포 주사치료에 대한 이해도가 떨어진 의료진이 보험사가 의뢰한 서류만 보고 의료자문을 하고 있다는 비판이 나오는 것이다.

또한 보험사가 병원의 과잉진료를 폭로하기 위해 심평원에 '진료비 확인제도'를 의뢰했지만, 심평원이 '정당하다'고 회신하는 등 자충우돌식 행보를 보이고 있다. BMAC 치료(무릎 골관절염에 대한 골수 흡인 농축물 관절강내 주사)는 지난해 7월 12일, SVF 치료(무릎 골관절염 자가지방유래 기질혈관분획 관절강내 주사)는 올해 6월 28일 한국보건의료연구원(NECA)으로부터 모두 안정성·유효성이 있는 것으로 최종 심의·통과되어 신의료기술로 인정받았다.

신의료기술 치료를 시행하고 있는 한 정형외과 전문의는 “의료자문의 가장 큰 논란은 투명성과 공정성인데, 보험사가 선정한 제3의 의료기관과 의사의 명확한 기준이 없다”며 “어느 진료과 어떤 의사가 자문을 했는지 공개되지 않고 있으며 의료자문 의사를 보호한다는 명분이지만 신뢰를 떨어뜨린다”고 했다.

일례로 한 보험사가 지난 1년간 의료자문을 시행한 대학병원 13곳을 보면 보험사가 자신에 유리한 답변을 해주는 의료기관에 집중의뢰 한 것이 아닌가 하는 의구심이 든다는 것.

또한 정형외과라도 견관절, 고관절, 족부, 척추 등 질환이 세분화되어 있어 슬관절 전문가가 아니면 줄기세포 주사치료에 대해 잘 모를 수 있다. 보험사의 의료자문 회신을 보면 "본 회신서는 수신자를 직접 진찰한 소견이 아니며 첨부된 의학적 자료만으로 작성한 소견임을 참고하시기 바란다"면서 "진료 기록에 의한 자문으로 타 용도, 즉 소송자료 및 법적 송무 자료 등으로 사용할 수 없다. 타용도로 활용 시 무효"라고 되어 있다. 의료자문 결과에 대한 확신이 떨어지는 것으로 읽힌다.

의료자문 논란이 확산되자 최근 일부 의료전문학회는 회원들에게 보험사의 ‘신의술 줄기세포 치료’에 대한 의료자문을 하지 말라고 당부했다. 학회가 본인의 전문의자격을 취득한 세부전공분야가 아닌 다른 분야에 자문역할을 하는 것은 전문성과 신뢰성을 잃는 행위이고 정당하지 않다는 이유 때문이다.

또다른 정형외과 전문의는 "무릎관절염 골수 줄기세포 주사치료 대상자는 적응증이 KL 2~3등급(관절 간격이 명확하게 좁아진 상태) 또는 ICRS 3~4등급(연골이 50% 이상 손상)에 해당하는 환자로, 의사마다 주관적인 의견이 많이 들어간다"며 "신의료기술은 주치의 판단이 가장 중요하다"고 했다.

신의료기술 치료를 받은 한 환자는 “정부에서 신의술로 인정받은 것으로 치료했을 때는 안전성과 유효성이 입증됐기 때문이라고 생각된다”며 “비싼 의료비 부담을 줄이려고 수년간 보험료를 냈는데 정작 환자가 치료 목적으로 시술한 것에 대해 핑계를 대고 실비를 지급하지 않는 것은 보험사의 횡포”라고 했다.