내달 1일부터 '4세대 실손' 비급여 할인·할증 적용

보험료 갱신시 비급여 의료 이용량과 연계
직전 1년간 비급여 보험금 안탔으면 '할인'
비급여 보험금 수령액 비례해 '할증' 적용

내달 1일부터 4세대 실손의료보험 가입자 중 비급여보장 특약 가입자는 보험료 갱신 시 비급여 의료 이용량과 연계해 비급여 보험료가 할인·할증된다.

6일 금융위원회·금융감독원 등에 따르면 제도 시행 시 할인 대상자는 직전 1년간 비급여 보험금을 수령하지 않은 가입자다. 4세대 실손 가입자 중 약 62.1%로 추정된다. 할증대상자의 할증 재원으로 할인율이 결정될 예정이다.

할증 대상자는 직전 1년간 비급여 보험금을 100만원 이상 수령한 가입자로 약 1.3% 규모로 추정됐다. 할증률은 100~300% 수준이다. 비급여 보험금을 수령했더라도 수령액이 100만원 미만이면 할증되지 않고 유지된다.

의료취약계층 보호를 위해 산정특례대상질환으로 인한 의료비나 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 할인·할증 대상에서 제외된다.

할인·할증 등급은 보험료 갱신 직후 1년간만 유지된다. 1년 후엔 원점에서 다시 비급여 이용량을 계산해 할인·할증등급을 재산정한다.

[자료=금융감독원]

2021년 7월 4세대 실손은 건강보험을 보완하는 사회안전망 역할을 유지하면서도 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 제고하기 위해 새롭게 출시됐다. 4세대 실손은 상품 출시 이후 가입자가 지속 증가해 지난해 말 기준 가입 건수가 376만건(전체 실손의료보험의 약 10.5%) 수준이다.

4세대 실손은 상품구조를 '급여'와 '비급여'로 분류해 각각의 손해율에 따라 보험료를 매년 조정한다. 전체 보험계약자의 보험료가 일률적으로 조정되는 급여와 달리 비급여의 경우 비급여 보험금과 연계해 보험료가 차등 적용(할인·할증)된다. 비급여 보험료 차등 적용은 충분한 통계 확보 등을 위해 상품 출시 이후 3년간 유예해오다 내달 1일부터 보험료 갱신 시점부터 적용할 방침이다.

4세대 실손 가입자는 보험료 갱신 전 1년간 수령한 비급여 보험금에 따라 5개의 구간(1~5등급)으로 구분된다. 비급여 보험금 수령액이 없는 경우 할인 대상이 되며 비급여 보험금 수령액이 100만원 미만인 경우 할인·할증이 적용되지 않는다. 반면 비급여 보험금 수령액이 100만원 이상인 경우 비급여 보험료가 100~300% 할증된다. 할증대상자의 할증 금액으로 할인대상자의 보험료를 할인하며, 할인율은 약 5% 내외일 것으로 예상된다. 이는 보험사별로 다르다.

각 보험회사는 소비자가 비급여 의료이용량을 합리적으로 관리해 보험료 할증으로 인한 불편을 겪지 않도록 '비급여 보험금 조회시스템'을 구축·운영한다. 4세대 실손 가입자는 개별 보험사 홈페이지나 애플리케이션(앱)을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인·할증단계, 다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금, 할인·할증 제외 신청을 위한 필요서류 안내 등을 확인할 수 있다.

최동현 기자 nell@asiae.co.kr