과잉 진료 부추기는 실손보험 비급여…“관리체계 마련해야”

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정부가 실손보험의 비급여 과잉 진료 문제를 개선하기 위해 개편 논의를 진행하고 있다. 보험업계에선 이번 기회에 비급여 비중이 높은 일부 보장 항목을 제외하거나 비급여 관리체계를 마련해야 한다는 목소리가 나온다. 

29일 보험업계에 따르면 대통령실 직속 의료개혁특별위원회는 보건복지부, 금융위원회 등과 함께 실손보험 비급여 혜택 축소 방안을 검토하고 있다. 의료개혁특위는 지난달 말 첫 회의를 열고 ‘실손보험에 대한 체계적 관리 및 개선’을 우선 추진 의제 중 하나로 선정했다. 복지부는 지난 17일 “적정 의료 이용·공급체계 구축을 위한 비급여 관리와 실손보험 개선방안을 의료개혁특별위원회를 통해 논의해 나갈 예정”이라고 밝혔다.

금융위와 금융감독원도 지난 7일 학계와 유관기관, 연구기관, 보험사, 보험협회 등이 참여하는 ‘보험개혁회의’를 열었다. 보험산업의 혁신을 위해 마련된 보험개혁회의는 올해 말까지 제도 개선 방안 등을 마련할 계획이다. 해당 회의에선 실손보험의 과잉 진료와 선량한 보험가입자의 급격한 보험료율 인상 문제 등을 두고 개선 방향을 논의했다.

실손보험이 개편 대상이 된 건 일부 병·의원과 가입자들이 비급여 보험금 청구가 가능한 의료서비스를 무분별하게 청구하고 이용한 영향이 크다. 비급여 보험금 비중이 늘면서 보험업계 적자가 누적되고, 이는 다시 보험 가입자 전체에게 보험료율 인상이란 피해로 돌아가고 있다는 지적이다.

금감원에 따르면 지난해 지급된 비급여 보험금 중 비급여 주사료(28.9%)와 도수치료 등 근골격계질환 치료(28.6%)가 60%에 가까운 비중을 차지했다. 무릎줄기세포주사 등 신규 비급여 항목이 계속 출현하고 있는 것도 특징이다.

지난해 비급여 보험금의 증가는 실손보험 적자로 이어졌다. 지난해 보험사들은 실손보험으로 1조9738억원의 적자를 기록했다. 전년(1조5301억원) 대비 4437억원 적자폭이 증가한 것이다. 이는 지난해 비급여로 지급한 보험금(8조126억원)이 전년(7조8587억원) 대비 2.0% 증가한 영향이 컸다. 보험연구원에 따르면 비급여 보험금이 오는 2032년 14조7000억원까지 증가할 것을 추산된다. 

보험업계에선 실손보험 개편이 두 가지 방향으로 진행돼야 한다는 주장이 나온다. 먼저도수치료나 비급여 주사 등 과잉 의료의 원인이 되는 일부 의서비스를 보장 항목에서 제외하는 방식이다. 2022년 백내장 수술 시 입원치료가 불필요한 경우 통원의료비 보장한도로 보험료를 지급하라는 대법원 판결이 나온 이후 비급여 보험료가 잠시 줄은 사례가 있다. 하지만 각종 비급여 주사 진료가 늘어나 백내장 수술의 공백을 메우면서 지난해 다시 적자폭이 커졌다.

또 하나는 비급여 실손보험에 관한 관리 체계를 마련하는 것이다. 비급여 진료에 대한 가격이나 횟수 등을 자율로 하고 있어 보험사 입장에선 얼마나 필요한 서비스인지, 적정한지에 대해 파악하기 어려운 것이 문제다. 의료개혁특위에서도 실손보험 개편 방안으로 비급여 진료 내역 제출을 의무화하는 제도나 실손보험 계약을 가입자와 보험사와 병·의원이 함께 진행하는 방안, 1회 통원시 여러 비급여 치료를 받지 못하도록 보장한도를 제한하는 방안 등을 논의한 것으로 알려졌다.

보험업계 관계자는 29일 “실손보험은 이미 적자가 장기화됐고, 비급여 관리체계의 필요성도 지난 4년간 언급돼 왔다”라며 “보험업계 내에서도 구체적인 실손보험 개편 방안에 대해서는 의견이 조금 다를 수 있지만, 방향에 대해선 공감대가 있는 상황이다. 앞으로 새로운 의료 기술이 등장해도 비급여 보험금 청구로 남용되지 않도록 적절한 관리가 필요하다”고 강조했다.

이준범 기자 bluebell@kukinews.com