보험료는 느는데…과잉진료에 지난해 실손보험 적자 2조원

금감원 2023년 실손의료보험 사업실적
적자 전년 대비 30% 늘어나

지난해 보험사들이 실손의료보험에서 약 2조원의 적자를 본 것으로 나타났다. 전년보다 4482억원 늘어난 수치다. 보유계약과 보험료 수익이 늘어났지만 과잉 비급여 진료로 보험금 누수가 이어진 탓이다.

10일 금융감독원이 발표한 '2023년 실손의료보험 사업실적(잠정)'에 따르면 지난해 실손의료보험 손익은 1조9738억원 적자로 나타났다. 전년 적자 규모 1조5301억원 대비 29.3% 늘어난 규모다.

자료=금융감독원

금융당국은 '백내장 대법원 판결' 등으로 다소 줄어들었던 비급여 지급보험금이 다시 증가세로 전환했다고 분석했다. 지난해 지급된 비급여 보험금은 8조126억원으로, 전년보다 2% 늘어났다. 대법원은 2022년 6월 입원 치료가 불필요한 경우 백내장 보험금을 통원 보장 한도에서 지급하라는 취지의 판결을 한 바 있는데, 이에 영향을 받아 2022년 보험금(7조8587억원)은 2021년(7조8742억원)보다 155억원 줄어들었다.

비급여 보험금 대비 항목별 보험금의 비중으로는 비급여 주사료(28.9%)가 가장 높은 비중을 차지했다. 전년 대비 5.4%포인트 늘어난 비중이다. 이는 코로나19 방역 조치 완화 후 마스크 착용이 줄어들며 호흡기 질환 증가가 원인이 됐던 것으로 보인다. 2021년과 2022년 1위였던 도수치료는 2위로 내려갔으나 비중(28.6%) 자체는 늘었다. 백내장 다초점렌즈 삽입술(병·의원급)은 상위 5개 항목에서 빠졌으며 하지정맥류 수술(1.6%)이 새로 들어섰다.

받은 보험료 대비 지급한 보험금 비율인 손해율 역시 다시 올라갔다. 2022년 101.3%로 전년(113.1%) 대비 11.8%포인트 하락했던 손해율은 지난해 103.4%를 기록하며 2.1%포인트 상승했다. 생보사의 경우 지난해 손해율이 86.4%로 전년 대비 1.7%포인트 올랐으며, 손보사는 107.1%로 2.3%포인트 상승했다.

상품별로는 3세대 손해율이 137.2%로 가장 높았다. 이어 4세대(113.8%), 1세대(110.5%), 2세대(92.7%) 순이었다. 2017년 출시된 3세대는 2023년 처음 보험료를 인상했으며, 2021년 출시된 4세대는 출시 후 5년 이후인 2026년까지 보험료가 조정되지 않았다는 설명이다. 실손보험은 판매 시기, 보장구조 등에 따라 1세대(옛 실손), 2세대(표준화 실손), 3세대(신 실손), 4세대 및 기타(노후·유병력자) 실손 등으로 나뉜다. 보험료수익 대비 실제사업비를 뜻하는 사업 비율은 10.3%로 전년과 유사한 수준을 이어갔다.

보유계약은 지난해 말 기준 3579만건으로 전년 대비 0.4%(14만건) 늘어난 것으로 나타났다. 생보사는 8만건 줄어들었으나 손보사가 22만건 늘어난 영향이다. 매출 격인 보험료 수익은 14조4000억원으로 전년 대비 9.5%(1조2000억원) 증가했다. 보험료 수익에서 발생손해액과 실제사업비를 제한 보험손익은 1조9700억원 적자로 그 폭이 전년(1조530억원) 대비 4400억원 증가했다.

이에 따라 금감원은 보험금 누수 방지를 위한 제도개선을 이어갈 계획이다. 무릎줄기세포주사 같은 신규 비급여 항목이 계속 출현하는 등 전체 실손보험금 중 비급여가 여전히 높은 비중을 차지하고 있어 보험사 손해율과 더불어 진료를 받지 않는 고객의 보험료 부담도 증대된다는 지적이 나온다.

금감원 관계자는 "올해 7월부터 개시되는 4세대 비급여 보험료 차등제와 군 장병 실손의료보험 중지제도의 안정적 정착을 지원하고, 정당한 보험금 청구에 대해서는 신속하게 지급되도록 감독을 강화할 계획"이라고 강조했다.

박유진 기자 genie@asiae.co.kr