의사 믿고 2000만원짜리 줄기세포 주사 맞았는데…"보험금 거절"

금감원, 신의료기술 보험금 지급사례 공개
실손보험 가능한지 보건복지부 고시 등 따져야

A씨는 심한 무릎 통증으로 인공관절수술 외에 다른 치료법이 없다는 주치의 판정을 받았다. 그는 겁이 나 수술을 미루던 중 새로운 치료법이 나왔다는 말에 다른 병원에서 무릎 줄기세포 주사치료를 받았다. 이후 보험금을 청구했지만 거절됐다. 보건복지부 고시에서 무릎주사는 X선 검사상 켈그렌-로렌스(KL)등급 2~3등급에만 적용하도록 돼 있는데 A씨는 4등급이 나왔기 때문이다.

금융감독원은 이처럼 고가의 신의료기술 치료를 받았다가 보험금 지급이 거절된 사례를 20일 공개했다.

최근 보건복지부 고시를 통해 신의료기술로 승인된 무릎 골관절염에 대한 ‘골수 흡인물 무릎주사(무릎 줄기세포 주사)’와 ‘전립선결찰술’의 보험금 청구와 분쟁이 빠르게 증가하고 있다. 무릎 줄기세포 주사의 건당 보험금 청구금액은 100만원에서 2600만원에 이른다. 전립선결찰술은 20만원에서 1200만원으로 병원별 편차가 매우 크다.

신의료기술은 실손보험의 보상 대상이지만 보건복지부 고시에서 정한 치료대상에 해당하지 않을 경우 보상을 못 받을 수 있다. 무릎 줄기세포 주사나 전립선결찰술 등 신의료기술 치료를 받기 전에는 보건복지부 고시에서 정한 '치료대상'에 해당하는지를 의사나 보험회사 등을 통해 꼭 확인해야 한다. 무릎 줄기세포 주사의 경우 2017년 4월 이후 가입한 3·4세대 실손보험은 별도특약에 가입한 경우에만 보상받을 수 있다. 치료 전에 본인의 실손보험 ‘가입시점과 담보’를 보험회사에 꼭 확인해야 한다.

40대 B씨는 전립선비대증 환자로 약물치료를 받던 중 주변 지인의 추천으로 시술을 받고 보험금을 청구했으나 거절됐다. 연령이 50세 이상에 해당하지 않아 치료대상의 범위를 벗어났기 때문이다. C씨는 평소 빈뇨감과 잔뇨감 증상에 시달리다 병원에서 시술받고 보험금을 청구했지만 거절됐다. 전립선 용적이 150cc로 고시 기준을 초과했고 전립선비대증 진단 여부에 대한 다툼이 있어 상급종합병원을 통한 제3의료자문을 시행한 결과 진단이 인정되지 않았기 때문이다.

전립선 견찰술은 연령 50세 이상, 전립선 용적 100cc 미만, 국제전립선증상점수(IPSS) 8점 이상, 외측엽(lateral lobe) 전립선비대증 환자 중 기존의 내시경 수술을 원하지 않는 환자 등의 요건을 충족하는 전립선비대증 환자를 대상으로 하는 치료법이다. 이 기준에 하나라도 해당하지 않으면 보험금 지급이 거절된다.

금감원 관계자는 "도수치료 무료 제공이나 치료비 할인 등의 제안에 현혹돼 실손보상이 가능하다는 의사 말만 믿고 고가의 신의료기술 치료를 받았다가 나중에 보험금을 못 받게 되는 경우가 많아 각별히 주의해야 한다"고 밝혔다.

최동현 기자 nell@asiae.co.kr