대법 “본인부담상한 초과 건보료, 보험사가 지급할 의무 없어”

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건강보험 본인부담상한액을 넘는 금액은 실손의료보험 지급 대상에 해당하지 않는다는 대법원 판단이 나왔다.

18일 법조계에 따르면 대법원 1부(주심 서경환 대법관)는 A씨가 현대해상화재보험을 상대로 제기한 보험금 지급 청구 소송에서 원고 승소 판결한 원심을 파기하고 사건을 창원지법으로 돌려보냈다.

A씨는 지난 2008년 11월 현대해상과 보험계약을 맺었다. 계약 내용에는 '질병으로 입원 치료 시 국민건강보험법에 의해 피보험자(김씨)가 부담하는 입원 및 수술 비용을 지급한다'라고 적혔다. 그는 2021년 8월부터 10월까지 병원에 입원해 도수치료 등을 받고 보험금을 청구했으나 거절당했다. 보험사는 이중 111만원에 대해서는 본인부담상한액을 초과한 금액이라는 이유를 들었다.

의료비 본인부담 상한제는 의료비 중 환자 부담금(비급여 등은 제외)이 연간 일정 수준 이상이 되면 초과분을 건보공단이 돌려주는 제도다. 막대한 의료비 부담을 덜어주기 위해 마련됐다.

금융감독원은 2009년 10월 환급이 가능한 초과분은 보험사가 보상하지 않아도 된다는 내용을 포함하는 실손의료보험 표준약관을 제정했으나, 김씨처럼 그 이전에 계약을 체결한 경우가 문제였다.

1심 법원은 지급할 필요가 없다고 봤지만 2심 법원은 약관이 모호할 경우 가입자에게 유리하게 해석한다는 원칙을 내세워 보험사에 지급 책임이 있다고 판결했다.

대법원의 판단은 달랐다. 대법원은 "국민건강보험법에 따르면 본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 아닌 건보공단이 부담한다"며 "특약의 약관은 피보험자가 건강보험법에 따른 요양급여 중 자신의 최종 부담액을 담보한다고 보는 것이 타당하다. 이 사건 약관 내용은 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석해야 하는 경우에 해당하지 않는다"고 밝혔다.

대법원 관계자는 "본인부담상한액을 초과해 피보험자가 지출한 금액은 보험급여 대상에서 제외된다는 점을 명시적으로 설시한 첫 판결"이라며 "2009년 10월 제정된 실손의료보험 표준약관 시행 전 체결된 실손의료보험 사안에 관해 적용된다"고 했다.

정진용 기자 jjy4791@kukinews.com