금감원 “하지정맥류·쌍꺼풀 수술, ‘질병치료 목적’만 실손보험 보장”

질병치료 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 등은 실손보험 보장 대상에 해당하지 않는다. 질병치료 목적이라 하더라도 안경, 콘택트렌즈, 목발, 보청기, 보조기 등의 구입비용은 보장 대상이 아니다.

금융감독원이 4일 주요 민원사례를 통해 소비자에 실손보험 관련 유의사항을 안내했다. 실손보험은 ‘제2의 건강보험’으로 불릴 만큼 국민 대다수가 가입한 보험이다. 2022년말 가입자가 3997만명에 달한다.

하지만 여전히 많은 가입자가 ‘실손보험에 가입하면 진료비 전액을 돌려받는다’고 알고 있는 실정이다. 금감원은 “실제 보험금을 지급받지 못하는 경우 고액의 진료비로 인해 예상치 못한 경제적 부담을 겪을 수 있다”며 주요 민원 사례를 소개했다.

먼저 질병치료 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 등은 보장 대상에 해당하지 않는다. 외모개선 목적이 아닌 질병치료 목적으로 수술을 받았다는 사실은 가입자가 입증(보험금 청구시 의무기록 제출)해야 한다. 예를 들어 ‘비밸브 재건술’(비밸브 협착에 의한 코막힘 증상을 해결하기 위해 비밸브를 넓히는 수술)을 받은 소비자의 경우, 3D-CT검사 등을 통해 비밸브 협착을 명확히 확인되고, 관련 의무기록을 제출해야 보험금을 받을 수 있다. 금감원은 “일부 병원에서 비밸브 협착이 없는 환자들에게 코성형 목적의 비밸브 재건술을 권유하는 경우가 있다”며 “비밸브 재건술을 권유받은 경우 수술 전 복수의 병원에서 검사를 받는 게 바람직하다”고 안내했다.

하지정맥류(하지정맥 판막의 기능 장애로 혈액이 역류함에 따라 피부 밑 정맥이 비정상적으로 늘어나 피부 밖으로 돌출되는 질환)도 비슷한 케이스다. 하지정맥류 수술을 받고 보험금을 청구하는 경우 초음파 검사기록 등 진단을 확인할 수 있는 의무기록을 반드시 제출해야 한다. 그렇지 않으면, ‘외모개선 목적 수술(피부 밖으로 돌출된 정맥 제거)’로 판단되어 보험금이 지급되지 않을 수 있다.

외모개선을 위한 쌍꺼풀 수술 역시 보장 대상이 아니다. 다만 안검하수(눈꺼풀 처짐증), 안검내반(눈꺼풀이 말려 들어가 속눈썹이 눈을 자극하는 증상) 등 질병치료 목적의 쌍꺼풀 수술은 보장 대상이다.

두번째로 질병치료 목적이라 하더라도 안경, 콘택트렌즈, 목발, 보청기, 보조기 등의 구입비용은 보장 대상에 해당하지 않는다. 금감원은 “환자의 약해진 신체기능을 단순히 보조‧보완할 목적으로 사용되는 보조기 등의 구입비용은 보장 대상에 해당하지 않는다. 의사의 권유로 병원 혹은 의료기기판매업체에서 보조기 등을 구입하더라도 보험금이 지급되지 않는다”면서 “다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 예외적으로 보장 대상에 해당한다”고 알렸다.

세 번째로 예방목적의 건강검진 비용, 예방접종 비용, 각종 증명서 발급비용 등 질병치료와 직접적인 관련이 없는 비용의 경우 보장 대상에 해당하지 않는다. 다만, 건강검진 결과 의사의 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용(대장내시경 중 발견된 용종의 제거비용 등)이나 치료목적으로 사용하는 예방주사(파상풍 혈청주사 등)의 경우에는 보장받을 수 있다.

마지막으로 약관에서 정한 자기부담금을 공제한 후 보험금이 지급되므로 보험금이 예상보다 적거나 없을 수 있다. 금감원은 “가입 시기, 담보 유형(입원, 통원, 비급여 등) 등에 따라 적용되는 자기부담금(공제금액)이 다르다”며 “보험금 청구금액(진료비)이 자기부담금(공제금액)보다 적을 경우 보험금이 지급되지 않을 수 있으므로, 보험금 청구시 가입한 실손보험의 자기부담금(공제금액)을 확인해야 한다”고 안내했다.

정진용 기자 jjy4791@kukinews.com