"비염수술 했는데 왜 보험금 안주나요"…실손보험 주요 오인사례는

단순 미용목적은 보험금 지급 불가

직장인 박지은(32·가명)씨는 평소 비염이 심해 서울 강남구 소재 한 병원에서 코막힘 치료와 함께 성형효과도 있는 비밸브재건술(비염수술)을 받았다. 박씨는 이후 보험사에 보험금을 청구했지만 지급이 거절됐다. 병원에서 비밸브 협착을 확인했다는 진단기록이 없어서다.

비밸브재건술은 비밸브 협착에 의한 코막힘 증상을 해결하기 위해 비밸브를 넓히는 수술이다. 보건복지부장관이 승인한 신의료기술로 승인된 목적·환자에만 사용된다. 보험금을 지급받으려면 3D-CT검사 등을 통해 비밸브 협착이 확인돼야 한다. 단순 외모개선이 목적이면 지급이 거절된다.

금융감독원은 이처럼 실손보험에서 자주 발생하는 민원사례를 4일 공개했다. 많은 가입자가 실손보험에 가입하면 진료비 전액을 돌려받는다고 잘못 알고 있어 고액 진료비에 따른 경제적 손실을 막기 위한 조치다.

[사진출처=금융감독원]

하지정맥류 수술을 받고 보험금을 청구하는 경우 초음파 검사기록 등 진단을 확인할 수 있는 의무기록을 반드시 제출해야 한다. 하지정맥류란 하지정맥 판막의 기능 장애로 혈액이 역류함에 따라 피부밑의 정맥이 비정상적으로 늘어나 피부 밖으로 돌출되는 질환이다. 통상 초음파 검사를 통해 0.5초 이상의 혈액 역류가 확인되는 경우 하지정맥류로 진단된다. 초음파 검사기록을 제출하지 않으면 외모개선 목적 수술(피부 밖으로 돌출된 정맥 제거)로 판단돼 보험금이 지급되지 않을 수 있다.

단순 외모개선을 위한 쌍꺼풀 수술은 보험금 지급 대상이 아니다. 복지부는 신체의 필수기능 개선 목적이 아닌 쌍꺼풀 수술을 ‘비급여 대상’으로 명시하고 있다. 쌍꺼풀 수술에 대한 진료비가 ‘비급여’로 청구됐다면 외모개선 목적 수술에 해당하기 때문에 보험금이 지급되지 않는다. 다만 건강보험심사평가원의 진료비 확인 결과 쌍꺼풀 수술비가 비급여에서 요양급여로 변경된 경우 보험회사에 보험금 지급을 다시 청구할 수 있다. 안검하수(눈꺼풀 처짐증), 안검내반(눈꺼풀이 말려 들어가 속눈썹이 눈을 자극하는 증상) 등 질병치료 목적의 쌍꺼풀 수술도 보장대상이다.

질병치료 목적이라 하더라도 안경·콘택트렌즈·목발·보청기·보조기 등의 구입비용은 보장 대상에 해당하지 않는다. 다만 인공장기 등 신체에 이식해 그 기능을 대신하는 경우엔 예외적으로 보장 대상에 해당한다. 아울러 예방목적의 건강검진 비용, 백신 접종비용 및 진단서 발급비용 등과 같이 질병치료와 직접적인 관련이 없는 비용은 보장 대상에 해당하지 않는다.

최동현 기자 nell@asiae.co.kr