"추가 서류 안내도 돼요"…백내장 실손 지급기준 손본다

백내장 실손보험금 지급기준 합리적으로 정비
보험사 상생 차원 취약계층 피해 구제 자율 추진

[한국경제TV 이민재 기자]

금융당국이 백내장 실손 보험금 지급 관련 선의의 피해를 줄이기 위해 지급 기준을 정비한다고 28일 밝혔다.

금융위원회와 금융감독원은 수술일 기준 만 65세 이상인 고령자 대상 수술, 건강보험 급여 항목인 단초점 렌즈 사용 수술, 종합병원 및 상급종합병원 시행 수술에 대해서는 의사의 백내장 진단과 보험사기 정황이 없는 것이 확인되면 추가 증빙 자료 없이 수술 필요성을 인정하기로 했다.

또 백내장 수술 시 기저질환, 합병증 및 부작용 발생 등은 입원 가능성이 있는 점을 고려해, 소비자가 필요성 관련 증빙서류를 제출하면 입원 보험금이 지급되도록 보험사 보상 기준을 명확히 할 방침이다. 당국은 세부 의료 기록을 제출하는 경우가 줄어 소비자 불편이 감소할 것으로 내다봤다.

이외에 보험사는 상생 방안의 일환으로 수술일 기준 만 70세 이상 고령자, 의료 급여 수급권자 등 취약계층에 대해서는 입원 필요성 관련 심사 없이 입원 보험급을 지급하는 방안을 자율적으로 실시하기로 했다.

과거 일부 의료기관의 과잉진료, 보험사기 의심행위 등이 확산되면서 백내장 수술 관련 실손 보험금이 크게 증가했다. 이를 이유로 보험사는 백내장 진단의 적정성 판단을 위해 진단서 외에 세극등현미경 검사결과 등 추가 서류를 요구하는 등 지급 심사를 강화했다. 다만, 이 과정에서 과도한 보험금 청구서류 요구 등으로 보험금이 지연 지급되는 등 소비자 불편이 증가한다는 우려가 제기됐다.

당국은 실효성 있는 소비자 피해 구제를 위해 정비 방안을 지난 2021년 정비방안 발표일 이전 수술 건에도 소급 적용할 방침이다. 당국 관계자는 "보험사가 과거 부지급 되거나 통원보험금만 지급된 건에 대해 전면 재심사를 할 예정"이라며 "소비자들은 별도로 보험금 지급 신청을 하지 않아도 된다"고 설명했다.
이민재기자 tobemj@wowtv.co.kr