"백내장 수술 방법 따라 보험금 달라…약관 살펴야"

금감원, 생명보험 관련 유의사항 안내

김 모씨는 후발성 백내장 치료를 위해 2019년 8월 백내장 수정체 관혈수술을 받고 지난해 7월 추가로 야그레이저 후낭절개술을 받았다. 이후 보험사로부터 2종 및 1종 수술보험금을 각각 지급받았다. 김 씨는 야그레이저 후낭절개술에 대해 보험금이 더 적은 1종 수술급여금을 받은 것이 부당하다며 이의를 제기했다. 하지만 금융감독원은 보험 약관에 따라 수술 종류에 따라 보험금이 다르게 지급될 수 있다고 안내했다.

금융당국이 생명보험 가입 및 보험금 청구시 유의할 사항을 당부했다. 대표적으로 백내장 관련 수술은 수술 방법에 따라 수술보험금이 다르게 지급되는 점을 숙지해야 한다. 암보험의 경우 진단서 발급일이 아니라 조직검사 보고서상 결과 보고일이 보험금 지급 기준일이 된다.

12일 금융감독원은 올해 생명보험 분쟁사례 중 꾸준히 반복 발생하는 유형을 분석해 안내했다. 우선 백내장 수술의 경우 수술 방법에 따라 보험금이 달라질 수 있다. 보험약관상 백내장 수정체 관혈수술은 2종 수술로 분류되지만 야그레이저 후낭절개술은 레이저에 의한 안구수술에 해당해 1종으로 분류된다. 수술급여금은 1종이 가장 적고 5종이 가장 많다.

병력 사실을 보험에 가입할 때 청약서에 기재하지 않고 보험설계사에게만 구두로 고지하면 계약 전 알릴 의무 위반으로 보험계약이 해지되고 보험금도 지급되지 않을 수 있다. 고지의무 위반 책임이 보험사에 있는 경우 손해배상책임을 물을 수 있지만 번거로운 송사를 피하기 위해서도 청약서에 사실대로 기재하는 것이 낫다.

암 진단 보험금을 받는 기준일에 대해서도 유의해야 한다. 암 진단확정일은 진단서 발급일이 아니다. 조직검사 보고서에 기재된 결과보고일이 기준이다. 조직검사 결과보고일이 암 보장 개시일 이후여야 보험금을 지급받을 수 있다. 이는 이미 판례(서울서부지법 2002가합1543)로도 나타난 결과다.

치아보험 역시 유의해야 한다. 보철치료보험금은 보험 가입 이후 발치된 치아에 대해서만 보장한다. 보험 가입 이전에 발치된 치아는 보험금을 받을 수 없다. 또한 보철치료보험금도 보험약관상 정해진 연간 한도 내에서 보험금이 지급된다는 점을 숙지해야 한다.

연금보험의 사망보험금 지급 기간도 확인할 필요가 있다. 연금 개시 전에는 사망시 사망보험금을 받을 수 있지만, 연금을 받기 시작한 이후에는 별도 특약에 가입하지 않는 이상 사망보험금을 받을 수 없다는 점을 유의해야 한다. 단 연금 개시 후 사망하더라도 보험사는 약관에서 정하는 보증기간(최소 5년) 동안 연금액을 지급해야 한다.

서울 여의도 금융감독원. 사진=강진형 기자aymsdream@

이민우 기자 letzwin@asiae.co.kr