“보험 설계사에게만 병력 알리면 계약 위반” 금감원 유의사항 안내

서울 여의도 금융감독원 본원.ⓒ데일리안DB

A씨는 건강보험을 가입하는 과정에서 보험설계사에게 과거 신장투석 경험을 알렸으나, 청약서상의 알릴의무(상법상 고지의무) 사항에는 아무런 기재를 하지 않았다. 이후 신부전증이 발생해 보험금을 청구했으나, 보험회사는 알릴의무 위반으로 보험계약을 해지하고, 보험금 청구사항이 알릴의무 위반사항과 인과관계가 있어 보험금 지급을 거절했다.

금융감독원은 12일 올해 생명보험 분쟁사례 중 지속‧반복적으로 발생하는 분쟁유형을 분석하고, 소비자가 생명보험 가입 및 청구 시 유의사항을 안내했다.

금감원은 우선 “소비자가 보험에 가입할 때 보험설계사에게 구두로 이야기하면 정상적으로 회사에 고지했다고 생각하는 경우가 있으나, 청약서상 질문사항에 대해 질병, 치료여부 등을 사실대로 기재하지 않으면 계약전 알릴의무 위반으로 보험계약이 해지되고 관련 보험금이 지급되지 않을 수 있다”고 강조했다.

또 암의 진단확정일은 진단서 발급일이 아닌 조직검사 보고서상 결과보고일이며, 이를 기준으로 보험금 지급 여부가 결정된다고 강조했다.

백내장 수술의 경우 “수정체 관혈수술과 레이저수술은 수술방법(종류)이 달라 보험금이 다르게 지급될 수 있다”며 “보험약관상 백내장 수정체 관혈수술은 2종 수술로 분류되고 있으나, 야그레이저 후낭절개술은 레이저에 의한 안구수술에 해당돼 1종 수술급여금을 받을 수 있다”고 설명했다.

치아보험은 약관상 보험가입 이후 보장기간 중 재해, 치아우식증 및 치주질환 등을 원인으로 발치하고 보철치료를 받은 경우 연간 한도내에서 보험금을 지급하고 있다. 이에 따라 보험가입 이전에 발치된 경우에는 해당 보험금을 받을 수 없고, 보험가입 이후 발치된 치아에 대해서도 연간한도 내에서만 지급받을 수 있어 유의해야 한다.

이밖에 연금보험은 연금개시 전에는 사망시 사망보험금을 받을 수 있으나 개시 후에는 생존시 연금을 받을 수 있다고 강조했다. 다만 연금개시 후 기간에 대한 사망보험금은 사망을 보장하는 별도 특약을 가입하는 경우 추가적으로 보장이 가능하다.