상복부 초음파 검사, 앞으로 질환 의심될 때만 건보 적용

초음파검사 개선안 확정…하루 여러부위 초음파도 의학적 근거 있어야
휴일 야간 중증응급 수술 수가 3배…흉부외과 수술 수가도 개선

상복부 초음파 검사 장면. ⓒ질병관리청

수술 전에 무분별하게 시행되던 상복부 초음파나 하루 여러 부위에 대한 초음파 검사에 제동이 걸린다. 위험도나 업무 강도가 높은 중증응급 수술과 흉부외과 수술의 수가(의료 행위의 대가)는 전보다 늘어난다.

보건복지부는 27일 2023년 제7차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 열고 초음파 검사 적정 진료를 위한 개선방안을 논의하고 중증응급 수술 수가 가산 등의 안건을 의결했다.

초음파 급여 기준의 경우 지난 2월 건정심에서 보고된 건강보험 지속가능성 제고방안의 후속조치로 논의됐다.

간, 신장 등의 이상을 검사하는 상복부 초음파는 전 정권에서 이뤄진 건보 보장성 강화대책인 이른바 '문재인 케어'에 따라 2018년부터 건보가 적용됐다.

그러나 지난해 감사원 감사 등을 통해 남용 사례가 지적되면서 자기공명영상(MRI) 검사와 더불어 재검토 대상이 됐다.

이번에 급여 기준이 조정되는 초음파는 '수술 전 상복부 초음파'와 '다부위 초음파'다.

상복부 질환이 아닌 근골격계 등 정형외과 수술을 할 때도 수술 중 문제가 생길 위험을 알아보는 위해 수술 전 상복부 초음파 검사를 하는 경우가 있는데, 건보 적용이 되다 보니 간 수치 이상 등과 같은 뚜렷한 사유 없이도 무분별하게 검사하는 경우가 많다는 것이 정부의 판단이다.

실제로 수술 전 상복부 초음파 검사 중 상복부 질환 외 수술이 차지하는 비율이 86%에 달한다고 복지부는 설명했다. 또 감사원에 따르면 상복부 질환이 아닌 근골격계 수술을 하면서 상복부 초음파를 시행해 급여를 청구한 건이 3년간 1만9000여 건이다.

이에 따라 정부는 의학회가 참여하는 급여기준개선협의체 논의를 거쳐 상복부 질환 외의 수술 전에 위험도 평가 목적으로 하는 상복부 초음파 검사는 상복부 질환이 의심돼 의학적으로 필요한 경우에만 급여로 보장하기로 했다.

의학적 필요성은 없지만 환자가 원할 경우에는 상세한 설명과 함께 비급여 동의를 받고 검사할 수 있다. 상복부 이상에 따른 상복부 초음파는 기존 기준에 따라 계속 급여가 적용된다.

또 같은 날 여러 부위 초음파 검사를 시행하는 경우에는 부위별로 검사가 필요한 의학적 판단 근거가 검사 전 진료기록부 등에서 확인돼야 급여로 인정된다. 지금까진 뚜렷한 제한이 없어 같은 날 5개 부위에 동시에 초음파를 촬영해 급여를 청구하는 경우도 있었다.

의학적 근거 없이 일률적 검사 경향을 보이는 의료기관에 대해서는 기관 단위 심사도 강화할 방침이다.

이러한 개선안은 행정예고를 거쳐 상반기 중 고시 개정을 통해 시행된다. 현재 협의체에서 논의 중인 뇌·두경부 MRI 급여기준 및 심사개선 방안은 상반기에 건정심에 추가로 보고될 예정이다.

건보 재정건전성 개선과 동시에 필수의료에 대한 보상은 강화된다.

이날 건정심은 중증응급환자의 응급실 내원 24시간 이내에 최종 치료가 이뤄지는 경우 적용되는 응급 가산을 기존 50%에서 100%로 확대하는 방안을 의결했다. 공휴일 야간에는 100%가 더 가산돼 최대 3배가 된다.

응급가산 확대는 6월부터 42개 권역·전문응급의료센터와 14개 권역외상센터에 우선 적용된 후 단계적으로 확대된다.

업무강도가 높아 기피 분야인 흉부외과의 수술 수가도 6월부터 개선된다.

지금까지는 단일 수가체계를 적용해왔지만, 대동맥박리 수술과 소아심장수술 중 일부 수술 목록을 세분화하고, 심장수술 시에 동반 시행되는 인공심폐순환 내 뇌관류 수가를 신설한다.

이와 함께 건정심은 노인·만성질환자가 많은 요양병원의 감염예방관리 질 향상을 위해 7월부터 요양병원 감염예방관리료를 신설하는 안도 의결했다.

소아 구루병 환자 치료제 크리스비타주사액(성분명 부로수맙)엔 5월부터 건보를 적용한다. 1인당 연간 2억원에 달하던 약값은 최대 1014만원 수준으로 경감된다고 복지부는 설명했다.

성장기 장애 아동의 발 보조기(인솔) 급여 수가도 신설돼 하반기 중 적용된다.

이날 건정심에서는 일상회복에 따른 코로나19 수가 적용 방안도 논의됐다.

1단계로 코로나19 위기단계가 심각에서 경계로 낮춰지면 일반병상의 일부 입원 수가를 차등해 적용한다. 2단계로 감염병 등급이 2급에서 4급으로 조정될 땐 외래진료, 진단검사 수가 등 한시적 코로나 수가를 종료하되 건강 취약계층 보호를 위한 일부 지원을 유지할 계획이다.