상복부·다부위 초음파 검사…의학적 근거 없으면 급여 인정 안돼

A씨는 복부 불편감·갑상선 결정 등을 이유로 하루 동안 5개 부위(상복부·방광·여성생식기·유방·갑상선)를 동시에 초음파 촬영을 했다. 건강보험 급여가 모두 가능했기 때문이다.

그러나 앞으로는 A씨처럼 같은 날 여러 부위 초음파 검사를 한 뒤 급여로 인정받기 위해서는 부위별로 검사가 필요한 의학적 판단 근거가 검사 전 진료기록부 등에서 확인돼야 한다. 지금까진 다부위 초음파 급여기준이 따로 없어 동일 날짜에 여러 부위의 초음파를 시행해도 제한 없이 급여가 적용됐다.

보건복지부는 27일 제7차 건강보험정책심의위원회(건정심)를 열고 ‘초음파 검사 적정진료를 위한 급여기준 및 심사개선 방안’을 확정했다. 이는 지난 2월 열렸던 제3차 건정심에서 보고된 ‘건강보험 지속가능성 제고방안’의 후속 조치다. 초음파 검사는 의학적 필요성이 없는데도 끼워 넣어 급여 청구하는 식의 문제가 지적돼 급여기준과 심사개선 필요성이 제기된 바 있다.

박민수 보건복지부 제2차관이 27일 건강보험정책심의위원회 회의를 주재하고 있다.[사진제공=보건복지부]

아울러 수술 전 위험도 평가 목적의 상복부 초음파 검사는 상복부 질환이 의심되는 경우에만 급여로 보장한다. 가령 간기능 이상 등 혈액검사 수치, 환자의 기존 병력 등 상복부 질환 의심 사유를 진료기록부에 검사 전 기재해야 한다는 것이다. 현재는 상복부 질환 외 수술 전 상복부 초음파 시행 시에도 급여가 적용된다. 이 때문에 수술 전 상복부 초음파 검사 중 상복부 질환 이외 수술이 차지하는 비율이 86%에 이른다.

신설된 급여기준을 토대로 의학적 근거 없이 문제의 검사 경향을 보이는 의료기관에 대해서는 집중·전문 심사를 강화한다. 복지부 관계자는 “이를 통해 건강보험 재정 누수 요인을 차단하는 한편 일부 무분별한 검사 행태를 개선하여 적정진료 문화 정착에 기여할 것으로 기대한다”고 내다봤다. 초음파 급여기준 개선안은 행정예고를 거쳐 올 상반기 중 요양급여 적용기준 고시 개정을 통해 시행된다. 아울러 복지부는 현재 급여기준개선협의체에서 논의 중인 ‘뇌, 두경부 자기공명영상검사(MRI) 급여기준 및 심사개선 방안’은 올 상반기 내 건정심 보고 및 관련 고시 개정을 추진한다는 계획이다.

변선진 기자 sj@asiae.co.kr