백내장 과잉진료 막으니… 실손보험, 적자↓ 민원↑

보험 지급 허들 높아져 현장 혼란… 객관·의학적 증빙자료 준비해야

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백내장 수술에 지급되던 실손의료보험 보험금이 크게 줄면서 보험금 미지급에 대한 소비자 민원이 급증한 것으로 나타났다. 일부 안과의 과잉진료 여파로 실손보험 청구가 까다로워지자 현장에서 보험 소비자들의 혼란도 커진 모습이다.

19일 금융감독원에 따르면 지난해 금융민원은 8만7113건으로 전년(8만4499건) 대비 3.1% 증가했다. 이 중 분쟁민원은 3만6508건으로 같은 기간 19.7% 늘었다. 재작년 금융소비자보호법이 통과된 뒤 소폭 감소했던 민원건수가 1년 만에 다시 증가세로 돌아선 것이다.

백내장 수술 보험금 지급을 요청하는 민원이 크게 증가했다. 지난해 손해보험 관련 금융민원은 3만5157건으로, 1년 전(3만2112건)보다 9.5% 늘어 금융권 전체 민원의 40%를 차지했다. 특히 실손보험 보험금 산정·지급 민원이 4424건, 면·부책 결정 민원이 1347건으로 각각 전년 대비 87.9%, 140.1% 증가했다.

지난해 손해보험사들의 실손보험 손해율이 줄어든 것과는 대조적인 모습이다. 보험료수익에서 발생손해액이 차지하는 비중인 손해율은 지난해 104.8%였다. 전년(117.2%) 대비 12.4%포인트 감소했다. 같은 기간 보험손익 적자도 2조6900억원에서 1조5900억원으로 1조1000억원 개선됐다. 보험금 누수가 줄며 손보사들의 실적은 개선된 반면, 보험 소비자들은 불만을 터트리는 풍선효과가 나타난 셈이다.

백내장 수술에 대한 실손보험 지급 기준은 지난해부터 강화됐다. 비급여 항목 가운데 백내장 관련 보험금이 매년 급증하며 실손보험 적자의 주요 원인으로 떠올랐기 때문이다. 특히 보험금을 노린 일부 안과는 과잉 진료로 뭇매를 맞았다.

보험 지급 허들이 높아지며 손보사와 소비자 간 갈등은 한동안 지속될 것으로 보인다. 금감원은 백내장 수술 관련 보험 지급 요구 민원에 대해 “실손보험금 청구 시 치료 적정성을 확인할 수 있는 객관적인 의학적 증빙자료 준비가 필요하다”고 말했다.

김준희 기자 zunii@kmib.co.kr

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