고소득층 건보 본인 부담 상한액 최대 416만원 높인다

공단 “고소득층이 더 받는 구조 개선”
요양병원 장기 입원 상한액 적용 확대

올해 건강보험 본인 부담 상한액이 상향 조정된다. 소득 상위 10%에 속하는 고소득 가입자는 본인이 연간 부담한 의료비가 780만원을 넘을 경우 그 초과분을 돌려받을 수 있다.

국민건강보험공단은 의료비 지출을 돌려주는 기준액인 ‘본인부담상한제’ 상한액을 소득구간별로 최대 416만원까지 높이는 내용의 개편안을 확정했다고 22일 밝혔다. 본인부담상한제는 의료비 지출이 일정 금액을 초과하면 공단이 돌려주는 제도다. 비급여나 치과 임플란트, 추나요법 등의 비용은 인정액에서 제외된다.

개편안에 따르면 지난해 소득 10분위의 경우 의료비 지출액이 지난해 598만원을 넘으면 초과분을 지급했지만, 올해는 780만원을 넘어야 지급 대상이 된다. 특히 올해부터는 소득 상위 50%도 요양병원에 120일 이상 초과 입원하게 되면 별도 상한액을 적용받는다. 불필요한 입원을 방지하려는 조치다. 지난해까지는 소득 하위 50%에만 요양병원 장기 입원 상한액이 적용됐다. 올해부터 소득 10분위 장기 입원자는 1014만원을 초과해야만 돌려받을 수 있다.

공단 측은 “제도 설계 당시에 고소득층의 상한액이 연 소득 8% 미만으로 설정돼 있어 10% 수준으로 상한 기준을 개선했다”며 “제도 취지와는 다르게 고소득층에 더 많이 환급되는 역전 현상을 최소화하기 위한 것”이라고 설명했다. 2021년 기준 평균 지급액은 소득 1분위의 경우 107만원이었고, 소득 10분위는 312만원이었다.

초과 지출한 의료비는 기관이 직접 공단에 청구하는 ‘사전급여’ 방식과 공단이 환자에게 직접 지급하는 ‘사후환급’ 두 가지 방식이 있다. 만약 사전급여를 적용받은 일반병원 입원환자가 나중에 요양병원에 장기 입원하게 되면 상한액이 780만원이 아니라 바뀐 1014만원으로 적용돼 차액 환수금이 발생할 수 있다. 이밖에 공단은 동네의원에서도 충분히 진료가 가능한 가벼운 질환을 상급종합병원에서 받는 경우 산정 금액에서 제외키로 했다. 이상일 국민건강보험공단 급여상임이사는 “의료비 부담으로 인한 의료취약계층이 발생하지 않도록 제도 개선에 더 노력하겠다”고 말했다.

김유나 기자 spring@kmib.co.kr

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