文케어로 인한 MRI·초음파 수익 손실 병원에 과다 보상한 정부

한 대학병원 의료진이 MRI 검사를 시작하기 전 환자에게 주의사항을 설명하고 있다.

‘문재인 케어(건강보험 보장성 강화 정책)’ 시행 후 초음파ㆍMRI(자기공명영상) 건보를 급격히 확대하면서 재정 누수를 제대로 관리하지 않았다는 감사원의 지적이 나왔다. 또 건보 재정 지출을 줄이기 위한 외부 통제 시스템이 마련돼야 한다고 지적했다.

감사원은 감사위원회를 열어 건강보험 재정관리 실태 결과를 의결해 28일 공개했다. 감사원은 주의 9건, 통보 25건 등 34건의 지적사항을 확정했다. 감사원은 지난해 11~12월 보건복지부와 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원을 상대로 특감을 벌였다. 건보 재정 전반에 대한 감사는 2004년 이후 처음이다. 감사원은 “건보 재정 건전성 우려가 제기되면서 재정 누수 요인을 점검한 것”이라고 설명했다.

고령화ㆍ건보 적용 확대로 최근 10년간 건강보험 지출은 2.1배(2010년 34조원→73조원)로 급격하게 늘었다. 반면 보험료 수입에는 한계가 있어 건강보험 당기 수지는 지난 2018년 적자 전환 이후 3년 연속 적자를 기록했다. 현재 6.99%인 건보 보험료율은 2026년 보험료율 법정 상한인 8%에 도달할 전망이다. 이대로면 2029년이면 적립금이 완전히 소진되고 누적적자가 2040년 678조원, 2060년 5765조원에 이를 것으로 예측된다.

감사원은 문 케어로 초음파ㆍMRI 11개 비급여 항목에 건보가 적용되는 과정에서 복지부가 의료계 손실 보상을 과다하게 추산했다고 지적했다. 문재인 정부는 건보 보장률을 70%까지 끌어올리기 위해 모든 비급여(비보험) 항목의 급여화를 추진했다. 초음파의 경우 2018년 상복부를 시작으로 2019년 하복부ㆍ비뇨기, 응급ㆍ중환자, 남성ㆍ여성 생식기, 2020년 두경부, 2021년 심장ㆍ혈관 흉부, 2022년 근골격 등으로 건보 적용을 확대했다. MRI는 2018년 뇌ㆍ뇌혈관 등을 시작으로 2019년 두경부, 복부ㆍ흉부 등에, 2021년 척추질환에, 2022년 근골격질환으로 건보 적용 범위를 확대했다.

감사원

이에 따라 건보 적용 첫해 2018년 1891억원(초음파 1378억원, MRI 513억원)이던 진료비가 1조8476억원(초음파 1조2537억원, MRI 5939억원)으로 급증했다. 하지만 건보 보장률은 63.8%(2018년)에서 65.3%(2020년)으로 소폭 상승하는데 그쳤다.

당초 복지부는 비급여 진료에 건보를 적용할 경우 줄어들 것으로 추정되는 비급여 진료비(병원의 수입)를 연 1907억원 규모로 추정하고 이 만큼 의료계에 손실 보상을 약속했다.
그런데 복지부는 2018년 뇌 MRI에 건보 적용한 뒤 추정대로 가는지 확인해 보완하기로 했다. 하지만 의료계 진료수익이 늘었는데도 수가를 낮추는 등의 사후 조치를 하지 않았다고 감사원은 지적했다.

감사원

감사원 분석 결과, 뇌 MRI 건보 적용 이후 검사 빈도가 늘면서 진료 수익이 오히려 증가(2017년 4272억원→2019년 7648억원)한 것으로 추정됐다. 그런데도 당초 추계한 뇌 MRI 손실보상 규모(459억원)를 조정하지 않고 지난해 12월까지 총 900억원을 지급했다. 또 남성생식기 초음파에 대한 손실보상 규모를 산정하면서 충분한 검증 없이 이해관계가 있는 학회의 자료를 반영했다. 이를 관련 위원회에 보고하면서 근거자료 출처도 기재하지 않은 것으로 드러났다.

감사원은 11개 대학병원을 표본으로 학회 자료와 비교한 결과 비급여 규모가 44% 과다 산정돼 손실 보상액 규모가 74억원가량 과다 보상된 것으로 추정했다.

이에 대해 복지부 관계자는 “기존에 비급여였던 항목의 경우 과거에 얼마나 지출됐는지 파악할 방법이 없기 때문에 손실 보상 규모를 추정하기 어려웠다”라며 “감사원 지적 사항을 반영해 지속적으로 확인ㆍ보완해나가겠다”라고 설명했다.

감사원은 건보 재정관리에 대한 외부 통제 강화 방안을 마련할 필요가 있다고 복지부에 통보했다. 건보는 건보공단 회계로 운영되고, 복지부 소속 심의의결기구인 건강보험정책심의위원회(건정심)에서 중요한 의사 결정을 한다. 감사원에 따르면 복지부는 재정투입 안건의 대부분을 건정심 의결 없이 결정했다. 감사 결과 2017년 이후 재정이 소요되는 안건 312건 중 280건(연간 6407억원 재정 소요)을 건정심 의결 없이 내부 자문회의 등으로 결정한 것으로 드러났다. 건보는 복지부가 예산ㆍ결산까지 담당해 지출 총액에 대한 외부 통제를 받지 않는다. 또 정부지원금을 수입에 포함해 재정적자 현황이 드러나지 않는다고 지적했다. 게다가 건보 재정은 국가 재정에서 제외되면서 국가 재정ㆍ보건복지분야지출규모가 과소 추계되는 문제가 있다고 감사원은 지적했다.
감사원 관계자는 “국고 지원금을 제외하면 건보의 연간 적자가 9조~10조원에 달한다. 지출 통제는 안 받으면서 국고 지원은 더 해달라고 요구하고 있다”라며 “결국 국민이 보험료를 더 많이 낼 수밖에 없는 상황”이라고 지적했다.