자동차사고 '나이롱 환자' 막는다..경상 치료, 본인 과실은 본인 보험에서

4주 초과 진료 시 진단서 제출 의무화

2023년부터 교통사고 경상환자의 치료비 중 본인 과실 부분은 자기신체사고보상(자손)이나 자동차상해특약(자상) 등 본인 보험에서 부담해야 한다. 경상환자가 4주가 넘는 장기간 치료에 대한 보험금을 청구하려면 진단서를 제출해야 한다.

30일 금융위원회는 이같은 내용의 ‘자동차보험 제도개선방안’을 발표했다.

의무 보험인 자동차보험의 가입자가 2360만명에 달하는 가운데, 보험금 지급이 급증하면서 가입자의 보험료 부담도 지속적으로 늘고 있다. 지난해 기준 보험금으로 14조4000억원 가량이 지출됐는데, 6년간 약 31% 증가한 수치다. 평균 보험료는 지난해 기준 75만원으로 6년 전에 비해 20% 증가했다.

금융위원회 제공.

금융위는 보험금 지출 급증 원인으로 경상환자의 과잉진료, 상급병실 입원료 및 한방 진료 수가 등 객관적인 보험금 지급 기준의 미비를 꼽았다. 근 5년간 경상환자 보험금은 약 50%가 증가했고, 경상환자 치료비 중 한방 치료비는 160% 급증했다. 중상환자 보험금은 8% 증가하는 데 그쳤다.

이에 따라 금융위는 2023년 1월부터 경상환자 치료비(대인2)에 과실책임주의를 도입하기로 했다. 지금은 자기 과실 100% 사고가 아닌 이상 교통사고 치료비는 상대방 보험사에서 전액 지급된다. 앞으로는 경상환자(12~14등급) 치료비 중 본인 과실 부분은 본인 보험에서 처리해야 한다.

예를 들어 과실 70%로 사고가 난 운전자 A가 경상환자(14급)로 분류돼 치료비가 120만원, 위자료 등 기타 비용이 80만원 나와 총 손해액이 200만원이라고 해보자. 지금은 과실 30%인 상대방 보험사가 치료비 120만원을 전액 지급해야 한다.

2023년부터는 상대방 보험사가 과실 부분인 60만원(200만원 x 0.3)에 한해 지급하면 된다. 나머지 손해액 140만원은 본인 보험에서 처리해야 하는데, 자손 가입 시 14등급에 해당하는 80만원이 지급되고 나머지 60만원은 환자 본인 부담이다. 자상 가입 시에는 보험사에서 140만원이 지급된다.

환자 자비 부담을 경감하기 위해 보험료가 싼 대신 보장 한도가 낮은 자손의 상해 등급별 보장 한도는 상향하기로 했다. 12등급 120만원→180만원, 13등급 80만원→130만원, 14등급 40만원→80만원 등이다. 자상 특약 가입 시에는 5000만원까지 보장되기 때문에 환자 자비 부담이 없다.

금융위는 이같은 제도 개선 시 연간 5400억원의 과잉진료가 감소해 전 국민 보험료가 2~3만원 가량 절감될 것으로 보고 있다.

또 경상환자는 치료 기간이 4주 초과 시 진단서를 제출해야 하고, 진단서상 진료 기간에 따라 보험금이 지급된다. 지금은 입증 자료가 없어도 기간 제한 없이 치료하고 보험금 청구가 가능하다.

상급 병실 입원료 지급 기준도 개선한다. 입원료의 상한선을 설정하는 등 가능한 대안을 검토한 뒤 진료 수가 기준 개정을 추진할 예정이다. 한방 분야 진료 수가 기준의 경우 연구 용역을 통해 한방 진료 현황을 분석하고, 개선 방안을 마련할 방침이다.

조민아 기자 minajo@kmib.co.kr

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