[알경] 가입 문턱 낮추는 4세대 실손보험, 갈아탈까? 말까?

4세대 실손, 진료 기록에 따라 최대 3배 할증

[쿠키뉴스] 손희정 기자 =우리나라 인구의 약 78%인 3900만명이 가입해 ‘제2의 건강보험’이라 불리는 상품이 있습니다. 바로 ‘실손의료보험’입니다. '실손보험'이나 '실비보험'이라고 부르기도 하지요. 실손보험은 건강보험이 적용되지 않아 진료비 100%를 환자가 부담해야하는 ‘비급여’ 진료비를 부담하는 상품입니다. 

가입 시기에 따라 자기 부담금과 보장 범위가 다르기 때문에 기존보험을 유지할지, 갈아탈지를 결정하려면 본인이 가입한 실손보험과 4세대 실손보험의 차이점을 제대로 아는 것이 중요합니다.

지난 7월 1일부터 4세대 실손보험이 판매중입니다. 보험료는 1·2·3세대 중 가장 저렴하지만 보장은 가장 좋지 않습니다. 보험사가 단순 감기나 소화불량 진료까지도 실손보험의 가입 거절 사유로 삼아 최근 논란이 된 바 있습니다. 금융당국의 권고에 따라 이들은 이달 내로 심사 기준을 개선하기로 했습니다.

4세대 실손보험은 가입자 개인별로 보험료를 차등화해 병원에 많이 갈 경우 보험료가 최대 3배 할증되는 게 특징입니다. 예컨대 보험료가 10만 원인데 병원 진료를 자주 받아 보험금을 많이 청구하면 최대 40만 원(비급여 기준)까지 오릅니다. 또 자기부담금도 30%로 높아졌습니다.

이전 세대 실손보험이 급여·비급여 치료를 모두 보장한 반면 4세대는 급여와 비급여를 분리했습니다. 비급여 항목이 ‘특약’으로 분리돼 특약에 가입해야만 비급여 항목 보험금을 받을 수 있습니다.

보험처리를 하더라도 가입자가 부담해야 하는 ‘최소 공제금액’도 함께 인상됐습니다. 급여 항목은 병·의원급 최소 1만원, 상급·종합병원 최소 2만원, 비급여 항목은 최소 3만원으로 오릅니다. 보험료는 1만원 대로 그동안의 실손보험 중 가장 저렴합니다.

네 번의 개정을 거친 실손보험은 과거에 가입한 상품일수록 보장 내용이 좋고, 최근 상품일수록 보험료가 저렴합니다. 2009년 10월까지 판매된 1세대 실손보험은 본인 부담금이 거의 없고 보장 범위가 넓습니다. 혜택이 큰 대신 지금까지의 실손보험 중 가장 보험료가 높습니다.

2세대부터 금융감독원의 감독하에 실손보험이 표준화됐습니다. 모든 보험사의 실손보험 약관이 동일해 보장 내용이 같죠. 2세대 실손보험의 본인 부담금은 10~20% 수준으로, 20만원의 치료비가 나왔다면 환자가 2만원을 부담해야합니다. 보험료 갱신주기도 1세대의 3~5년에서 1~3년으로 줄었습니다.

가입자의 의료 이용이 늘어날수록 보험사가 적자를 보자 자기부담금을 높인 3세대 실손보험을 출시합니다. 급여항목은 10~20%, 비급여는 20~30% 를 본인이 부담하는 방식으로 가입자에게 불리하게 바꼈습니다. 보험금 청구가 많은 도수치료, 자기공명영상(MRI), 비급여주사제 등 일부를 특약으로 빼고 이 특약의 자기부담금을 30%로 높였죠. 손해율을 높이는 질환에 환자 부담을 높여 손해율을 줄이고 이를 이용하지 않는 가입자들의 부담도 줄이겠다는 것이지요.

실손보험이 개정되면서 자기부담금은 점점 높아지고, 보장 범위도 줄어드는 것을 볼 수 있습니다. 그 이유는 보험사의 적자에 있습니다. 금융감독원에 따르면 지난 한 해에만 실손보험에서 2조 5000억원의 적자가 났습니다. 적자를 메우기 위해 보험사는 보험료를 올리거나 새로운 실손보험을 출시하는 것입니다. 갱신 때마다 오르는 보험료를 감당하기 힘든 가입자들은 보장은 줄지만 비용이 저렴한 다음 세대 보험으로 갈아타려는 것입니다.

갈아 탈 것이냐, 유지할 것이냐 결정을 앞두고 있다면, 전문가들은 기존 실손보험을 유지하는 것이 유용하다고 분석합니다. 기존 실손보험의 경우 갱신 시 보험료가 가파르게 오르고 있지만 혜택이 좋기 때문입니다. 특히 질병이 있어 정기적으로 병원 치료를 받아야 하는 가입자들은 유지하는 것이 유용합니다. 

다만 병원에 갈 일이 거의 없어 매달 내는 보험료가 부담이라면 4세대 실손보험도 고민해 볼 필요는 있습니다. 도수치료나 영양제 등 비급여 항목의 보장은 줄었지만 난임·불임 치료와 선천성 뇌 질환 등의 급여항목 보장은 확대 됐습니다. 또 여드름 등 피부질환 중 치료의 필요성이 인정되는 급여 항목도 보장됩니다.

sonhj1220@kukinews.com