[보험 인싸되기]요양병원 입원비..누군 주고? 누군 안주고?

요양병원 입원비 지급 논란

[아시아경제 오현길 기자] 암보험 요양병원 입원비 분쟁이 이어지는 가운데 누구는 보험금을 주고, 누구는 보험금을 주지 않았다는 비판이 제기된다.

하지만 요양병원 입원비를 일률적으로 암입원비 지급 대상에 '해당한다' 또는 '해당하지 않는다'고 판단할 문제는 아니라는 지적이다. 요양병원 입원이 암 치료를 위해 필수불가결한 것이었는지에 따라 결론이 달라질 수 있다는 설명이다.

7일 금융감독원에 따르면 2018년 암입원비와 관련해 2125건의 민원이 제기됐고 이는 생명보험회사에 대한 민원이 전년 대비 크게 증가하는 원인이 됐다. 특히 작년 9월에는 요양병원 입원비와 관련해 '보험사에 대응하는 암환우 모임' 대표가 제기한 소송에서 보험사가 승소하기도 했다.

백영화 보험연구원 연구위원은 "암 입원비를 담보하는 암보험 상품의 약관에 의하면 암과 조금이라도 관련이 있는 입원이라고 하여 전부 보험금이 지급되는 것은 아니다"라며 "피보험자가 암보장개시일 이후에 암으로 진단 확정되고 그 암의 치료를 직접적인 목적으로 입원한 경우여야 보험금 지급 사유에 해당한다"고 지적했다.

법원은 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 경우, 나아가 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 경우는 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 것으로 인정했다.

반면 암이나 암 치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 경우에는 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 것으로 인정하지 않고 있다.

암 치료에 필수불가결한 것인지 판단 간단하지 않아

금감원 분쟁조정사례에서는 단순히 암의 치료 후 발생한 후유증이나 합병증을 치료하거나 건강 회복을 위해서 입원하는 요양치료의 경우에는 암의 치료 목적으로 인정하기 어렵다는 판단을 내렸다.

다만 만약 동일한 내용의 항암치료가 일정 기간 지속되는 상황에서 종전에 받았던 항암치료로 인한 후유증을 치료하고 신체 기능을 회복하기 위해 입원하는 것이 앞으로 예정돼 있는 항암치료를 받기 위해서 필수불가결한 경우에는 암 치료 목적 입원에 해당한다고 보고 있다.

백 연구위원은 "암 치료가 계속되는 중에 요양병원에 입원해 면역력 강화, 후유증 치료 등을 하는 것이 향후의 암 치료를 계속하기 위해 필수불가결한 경우에는 해당 요양병원 입원도 암의 치료를 위한 입원에 해당할 것"이라며 "다만 이 경우에도 요양병원 입원 치료가 앞으로 지속될 암 치료에 필수불가결한 것인지를 판단하는 것 자체도 간단하거나 명확한 사항은 아니다"라고 지적했다.

그러면서 "개별 사안에서 환자의 상태가 어떠한지, 입원 치료가 필요한 상황인지, 요양병원에서의 치료 내용 및 방법, 의사의 소견 등 구체적 사실관계에 따라 판단해야 할 것"이라고 부연했다.

오현길 기자 ohk0414@asiae.co.kr