금융당국 "간편심사보험, 계약 전 질병 치료비도 지급하라"(종합)

약관상 '보험기간 중 발생' 한정
금감원 "보험금 미지급 관행 개선"

[아시아경제 오현길 기자] 과거 병력이 있거나 현재 앓고 있는 질병인 ‘기왕증’을 이유로 보험사들이 보험금을 주지 않던 관행이 개선될 전망이다.

금융당국이 간편심사보험 약관에서 ‘보험기간 중 발생’한 질병을 보험금 지급조건으로 정해놓고, 보험기간 이전에 질병이 발생했다며 보험금을 지급하지 않은 일부 보험사에 대해 부당하다는 판단을 내렸기 때문이다.

1일 보험업계에 따르면 금융감독원은 최근 보험사들에게 간편심사보험의 기왕증 미보상 관련 감독행정 공문을 발송했다.

간편심사보험이란 계약 전 알릴 의무(고지의무)를 간소화하고 가입 연령을 확대한 상품이다. 일반적인 보험계약 인수절차를 통해 보험 가입이 어려운 유병력자나 고령자도 가입할 수 있도록 요건을 완화한 것이 특징이다.

통상적으로 ‘3·2·5’조건을 본다. 3개월 내 의사의 입원, 수술, 추가검사 필요소견이 있는 지, 2년 내 질병, 상해로 입원 및 수술한 적은 있는 지, 5년 내 암으로 인해 입원이나 수술을 했는 지 등이다. 이처럼 주로 병력이나 치료력이 있는 소비자가 가입하기 때문에 일반심사보험에 비해 보험료가 많게는 2배 가량 비싸다.

하지만 이같은 간편심사보험 취지를 외면하고 일부 보험사들은 약관 상에서 보험기간 중에 발생 또는 진단확정된 질병에 대해서만 보험금 지급조건으로 정했다. 또 보험기간 이전에 발생한 질병을 제외해 보험금 지급 사유가 발생해도 보험금을 제한하고 있었다.

금융당국에 따르면 보험계약 전 앓고 있었던 질병으로 인해 보험금 지급 상황이 발생했을 때, 보험사로부터 보험금 삭감통보를 받거나 지급거절을 당하는 소비자들의 피해가 속출하고 있는 상황이다.

이에 당국은 간편심사보험의 경우 보험료를 계산하기 위한 보험요율을 산출하면서 보험기간 이전에 발생한 질병을 감안하는 만큼 계약자에게 불리한 약관을 적용해 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다고 지적했다.

또 일반보험이나 다른 보험사의 간편심사보험 약관 상에는 ‘보험기간 중 발생’해야 한다는 조건이 없는 경우도 있어 형평성에도 어긋난다고 판단했다.

가입 후 대기기간 설정도 근거 마련

간편심사보험 가입시 ‘가입 후 90일 면책’처럼 대기기간을 운영하는 과정에서도 보험계약자를 부당하게 차별하지 말것을 권고했다.

질병에 따라 자각증상이나 자가진단 여부가 다른 데도 ‘모든 질병사망’에 대해 대기기간을 설정하거나 자각증상을 특정할 수 없는 질병에 대해 합리적 근거 없이 대기기간을 설정하는 것은 근거가 미약하다는 게 당국의 설명이다.

또 다른 일반보험의 같은 담보에 대해서는 대기기간을 정하지 않으면서도 간편심사보험에만 대기기간을 설정하는 것은 부당하다는 얘기다.

다만 간편심사보험도 고지의무가 있다. 일반보험에 비하여 적은 질문이지만 알릴 의무가 있으며 청약서 상의 질문내용을 잘 읽고 해당사항이 되는 경우 고지를 해야 한다. 보험사들은 보험금 청구 후 현장조사나 병원방문 등의 절차를 통해 가입자의 고지의무위반여부를 확인하고 있다.

보험업계 관계자는 "가입 요건을 낮춘 간편심사보험의 특성 상 고지의무가 상당히 중요하다"고 조언했다. 이어 "자신의 병력을 사실대로 알리지 않거나 사실과 다르게 알린 경우에는 일반보험과 마찬가지로 가입이 거절될 수 있으며 보험을 일방적으로 해지할 수 있고, 보험금 지급까지 거부될 수 있어 주의해야 한다"고 말했다.

오현길 기자 ohk0414@asiae.co.kr