입원비 보험금 받으려면…"치료 목적이어야 지급"

상해·질병보험 관련 소비자 유의 사항 안내

서울 여의도 금융감독원 본원 전경. ⓒ금융감독원

입원비 보험금은 치료를 직접 목적으로 입원하는 경우에만 지급일수 한도 내에서 받을 수 있다.

금융감독원은 주요 민원사례를 통해 상해·질병보험 관련 소비자가 유의해야 할 사항을 23일 안내했다.

우선 금감원은 입원비는 약관상 지급일수 한도가 있으므로, 이를 초과할 경우 보험금이 지급되지 않을 수 있다고 강조했다.

또한, 동일한 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우 1회의 입원(계속입원)으로 보아 입원일수를 더해 계산한다고 안내했다.

암 입원비도 암수술 및 항암치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우에만 보험금을 지급한다고 설명했다.

또한 수술비 보험금은 '~술', '~수술' 이라는 명칭과 관계없이 약관상 정하는 수술 방법에 해당해야 보험금을 지급받을 수 있다고 강조했다.

금감원 관계자는 "수술보험금은 약관에서 정하는 수술의 정의에 해당하는 치료를 받은 경우에만 지급한다"며 "시행받은 치료 명칭에 '수술' 또는 '~술'이라는 표현이 있더라도 모두 약관상 수술에 해당되는 것은 아니"라고 밝혔다.

약관에서 '수술'은 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작에 해당하는 행위로 정의한다.

아울러 진단비 보험금은 검사결과가 충분한 근거가 있고, 조직검사 등 약관에서 정하는 방법에 따라 진단확정을 받은 경우에 지급된다.

약관상의 ▲암 ▲뇌혈관질환 ▲심혈관질환 등으로 진단 확정된 경우에 진단비가 지급되며, 이 때 약관에서 정한 방법에 따른 진단확정을 받지 못할 경우에는 지급되지 않을 수 있다고 말했다.

특히, 뇌혈관질환진단비 등을 보장받기 위해서는 진단의 근거가 되는 객관적이고 충분한 검사결과가 필요하다고 강조했다.

후유장해 보험금은 '영구적인' 장해상태에 대해 지급되며, 보험가입전 동일 부위에 기존 장해가 존재하는 경우 보험금이 차감 지급될 수 있다고도 밝혔다.

금감원 관계자는 "후유장해 보험금은 상해 또는 질병이 치유된 후 신체에 남아있는 '영구적인' 훼손상태(기능상실 상태)에 대해서만 지급된다"며 "한시적으로 나타나는 장해는 보험금이 지급되지 않으나, 그 기간이 5년 이상인 경우 보험금이 일부 지급된다"고 안내했다.

이어 "보험가입전에 이미 후유장해가 존재하는 경우 동일 부위에 발생한 후유장해는 이를 감안해 보험금이 일부만 지급될 수 있다"고 덧붙였다.