“2400만원 무릎주사 실비 보상안될 수도…보험 확인 필수”

실손의료보험 이미지. ⓒ연합뉴스

금융감독원이 신의료기술로 승인된 고가의 무릎주사가 실손보험 보상 대상이 아닐수도 있다며 이에 대한 확인을 반드시 거치라고 강조하고 나섰다.

금감원은 20일 신의료기술로 승인된 무릎 골관절염에 대한 골수 흡인물 무릎주사와 전립선결찰술의 보험금 청구 및 분쟁이 빠르게 증가하는 것과 관련해 소비자 주의를 당부했다.

우선 무릎 줄기세포 주사의 경우 2017년 4월 이후 가입한 실손보험(3‧4세대)은 별도 특약에 가입한 경우에만 보상받을 수 있다. 따라서 치료 전에 본인의 실손보험 ‘가입시점 및 담보’를 보험회사에 꼭 확인해야 한다.

보건복지부 고시에 따르면 골수 흡인물 무릎주사의 경우 X선 검사상 관절 간격이 정상에 비해 명확하게 좁아졌거나 MRI 또는 관절경 검사를 통해 연골이 50% 이상 손상된 무릎 골관절염 환자를 치료 대상으로 정하고 있다.

증상이 경미한 골관절염 의심수준이나 인공관절 대체 등 수술적 치료가 필요한 경우 등은 상기 기준에 해당하지 않아 보험금이 지급되지 않을 수 있다는 설명이다.

전립선 결찰술은 50세 이상의 전립선비대증 환자를 대상으로 하는 치료방법이다. 다만 보건복지부가 정한 연령 50세 이상, 전립선 용적 100cc 미만 등 동 기준에 1개라도 해당하지 않는 경우에는 보험금이 지급되지 않을 수 있어 주의해야 한다.

금감원에 따르면 이러한 고가의 신의료기술 치료는 건당 보험금 청구금액이 무릎 줄기세포 주사는최저 100만원에서 최대 2600만원이다. 전립선결찰술은 최저 20만원에서 최대 1200만원으로 병원별 편차가 매우 크게 나타나고 있다.

특히 월평균 청구 건수가 95.7% 증가하고 있는 무릎 줄기세포 주사는 정형외과, 재활의학과에서 안과, 한방병원으로 확산되고 있으며, 이 중 3개 한방병원의 보험금 청구금액이 총 38억원으로 전체의 18%를 차지하고 있다.

금감원 관계자는 “도수치료 무료 제공, 치료비 할인 등의 제안에 현혹돼 실손보상이 가능하다는 의사 말만 믿고 고가의 신의료기술 치료를 받았다가 나중에 보험금을 못 받게 되는 경우 큰 낭패를 당할 수 있으니 각별히 주의해야 한다”고 말했다.