건강보험심사평가원, 의료기관 집중관리로 의료서비스 질 개선 [D:로그인]
요양기관 청구한 의료비용 적정성 심사
요양급여 적정성, 의료서비스 등 평가
최근 세계는 급변하는 물결 속에 다양한 생존법을 제시하고 있습니다. 기후변화 등 자연재해에 대응하기 위한 탄소 중립, 감염병 팬데믹을 극복하기 위한 비대면 문화 확산, 디지털 첨단 기술을 접목한 4차 산업혁명 등 저마다 시장 선점을 위해 발 빠르게 움직이고 있습니다. 우리나라 공공기관 역시 이러한 변화에 적응하기 위한 중장기 계획을 수립 중입니다.
하지만 지난해부터 시작된 신종 코로나바이러스 감염증(코로나19)으로 공공기관 역점 사업에 관한 관심은 크게 줄어든 상황입니다. 데일리안이 기획한 [D:로그인]은 공공기관의 신사업을 조명하고 이를 통한 한국경제의 선순환을 끌어내고자 마련됐습니다. 네트워크에 접속하기 위해 거쳐야 하는 [로그인]처럼 공공기관이 다시 한국경제에서 활약하는 모습을 조명할 수 있기를 기대합니다. <편집자 주>
건강보험심사평가원(이하 심평원)은 진료비 심사와 요양급여 적정성 평가업무를 통해 국민이 질 좋은 의료서비스를 누릴 수 있게 하자는 목표하에 2000년 7월에 설립된 준정부기관이다. 강원도 원주에 있는 1개 본원과 서울·부산·대구·광주·대전·수원·창원.인천.의정부.전주 10개 지원이 있다.
총 3858명(올해 3월 기준)의 직원이 심평원에서 근무하고 있다. 본원에서는 1연구소 29실 104부 3040명이, 10개 지원에서는 27부 818명이 근무 중이다. 전체 인력의 74.8%는 여성인력이며, 58.2%는 의·약사·간호사 등 보건의료 전문가로 구성된 점도 주목할 만하다.
심평원은 1개 이사회와 진료심사평가위원회, 이의신청위원회, 전문평가위원회, 약제급여평가위원회, 중증질환심의위원회 등 5개 위원회로 구성돼있다. 이 중 진료심사평가위원회는 상근과 비상근 합쳐 1090명의 심사위원이 근무 중이며, 심사·평가 기준을 개발하고 주요 심사·평가 관련 사항을 심의하는 등의 주요 업무를 맡고 있다.
진료심사평가위원회는 ▲중앙분과 의견을 조정하고 심사기준 개발을 하는 '중앙심사조정위원회' ▲가감금액 가감률, 평가분과 의견 등을 조정하는 '의료평가조정위원회' ▲지역분과 의견을 조정하는 '지역심사평가조정위원회' ▲의약학적 판단이 필요한 심사 및 심사기준 등을 심의하는 '중앙심사위원회' ▲평가계획, 평가기준 및 평가결과 공개방법 등을 심의하는 '의료평가위원회' ▲의약학적 판단이 필요한 심사, 기타 심사 조정건을 심의하는 '지역심사평가위원회' 등 6개 위원회별로 업무파트가 나뉜다.
요양급여비용 관리…질병·환자 분류체계 도입
심평원의 주요업무로 '급여기준'을 설정한다. 급여기준을 설정하는 방식으로는 '수가'가 있다. 수가는 의사 행위, 약제, 치료재료 등 의료서비스에 대해 보수로 주는 대가다. 환자에게 제공된 의료서비스의 종류와 양에 따라 진료비를 적용하는 '행위별수가제', 의료서비스의 종류와 양에 관계없이 미리 정해진 진료비를 적용하는 '포괄수가제'로 나뉜다.
행위별수가제는 적극적인 의료서비스 제공이 가능하고 새로운 의료기술 도입이 용이하지만, 과잉진료 가능성이 있고 의료서비스 총량 관리에 어려움이 있다. 반면 포괄수가제는 국민 보장성을 강화하고 건강보험재정 예측이 가능하지만, 과소진료 가능성이 있고 의료에 다양성 반영이 미흡하다는 지적이 나온다.
요양급여비용 청구에 필요한 질병 정보를 체계적으로 그룹화한 '질병분류체계'도 만든다. 세계보건기구(WHO)가 작성한 국제질병분류(ICD)를 근간으로 통계청에서 한국표준질병·사인분류(KCD)를 작성하는데 KCD는 전신을 침해한 질환군, 전신병적 질환군, 인체 해부학적 계통별 질환군, 분만·기형·신생아 질환, 기타 병태, 기타 분류 등으로 나뉜다.
환자분류체계도 만든다. 상병, 시술, 기능상태 등을 이용해 환자를 임상적 의미와 의료자원소모 측면에서 유사한 그룹으로 분류하는 체계다. 환자분류체계는 보건의료체계 내 다양한 '변이'를 이해하고, 병원간 진료비용 및 사망률 산출 등을 비교하는데 활용된다. 또 의료기관의 특성을 반영해 의료기관 지정평가 기준으로도 사용된다.
요양급여비 적정성 심사…요양급여 적정성 평가
요양기관에서는 환자를 진료할 때 일부 금액은 환자 본인이 부담하게 하고 나머지 진료비는 심평원에 청구한다. 이때 심평원은 요양기관이 청구한 진료비용이 법령 등에서 정한 기준에 맞게 적정한지를 심사하는 업무를 맡는다.
심평원 관계자는 "진료비용 심사는 국민이 공정하고 적절한 의료서비스를 받을 수 있도록 보장해주고 부적절한 진료비용이 발생하는 것을 방지해준다"며 "국민이 낸 보혐료가 제대로 쓰여지는지 관리하기 위한 목적도 있다"고 설명했다.
심평원의 심사 건수와 진료비 액수는 20여 년 만에 급증했다. 심사 건수는 2000년 4억3093만건에서 2022년 15억4251만건으로 증가했고, 같은 시기 총진료비는 14조6334억원에서 116조2853억원으로 올랐다.
심평원은 현지조사를 통해 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부진료내역을 근거로 사실관계 및 법령, 각종 고시 등 급여기준과의 적합 여부를 확인·조사한다. 요양기관의 거짓·부당청구가 적발됐을 시에는 부당금액을 환수하고 부당청구금액과 부당비율에 따라 업무정지 또는 과징금 처분 결정을 내린다.
행정처분을 받은 요양기관 중 관련 서류의 위조·변조로 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관의 위반행위, 처분내용, 명칭, 주소, 대표자 성명 등을 공개하기도 한다.
심평원은 건강보험으로 제공하는 의료서비스 전반에 대해 의료의 질을 향상시키기 위해 효과성, 효율성, 환자안전, 환자중심성 등의 측면에서 요양급여 적정성, 의료서비스 등을 평가한다.
평가 업무는 서비스 과다제공 가능성, 서비스 오용 가능성, 서비스 과소제공 가능성, 의료서비스의 질적 수준 편차 등을 미연에 방지하기 위해 도입됐다. 심평원은 이를 통해 의료의 질적 수준 향상, 비용부담의 적정화를 도모하겠다는 계획이다.
심평원은 평가 업무를 효율적으로 수행하기 위해 진료심사평가위원회를 뒀다. 평과 결과를 건강보험공단에 통보하고, 그 결과에 따라 요양급여비용 가산 또는 감액 지급이 이뤄지게 된다.
보건의료자원 관리…의약품안전사용서비스 제공
심평원은 보건의료자원 관리도 한다. 이는 요양기관이 청구한 급여비용을 심사·평가하기 위해 요양기관으로부터 일반사항, 인력·시설·장비 등 현황을 신고받아 전산에 등록·관리하는 업무를 말한다.
요양기관 기호와 명칭, 개설 신고일자, 소재지, 개설자, 설립 및 종별 구분, 지역 코드, 진료 과목, 인력(의료인, 약사, 의료기사, 간호조무사, 영양사, 조리사 등), 시설(입원병실, 중환자실, 격리병실, 수술실, 응급실, 물리치료실, 검사실 등), 장비(검사장비, 방사선진단 및 치료장비 등) 등이 관리항목에 들어간다.
심평원은 지자체(시·도 새올행정시스템)와 심평원(통합신고포털)간 신고(허가) 등 처리정보 연계로 보건의료자원 신고일원화 시스템을 구축했다. 온라인 신고(허가) 접수·처리, 증명서 발급 등 원스톱 민원처리를 가능하게 했다.
병원 지정·평가도 심평원이 맡는다. 주요 내용으로 상급종합평원 지정·평가, 재활의료기간 지정·운영, 난임시술 의료기관 평가 및 통계관리 등이 있다.
부적절한 약물 사용을 사전에 점검하고 안전·적정한 의약품을 사용하도록 하는 의약품안전사용서비스(DUR)도 제공한다. 의약품안전사용서비스는 전국 요양기관과 심평원 간 실시간 접속으로 의약품 처방·조제 시 병용금기 등 의약품 안전성과 관련된 정보를 의사 및 약사에게 제공·확인할 수 있도록 하는 서비스다.
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