건강보험 혜택 받기 까다로워진다

정부, ‘건강보험 지속 가능성 제고방안’ 확정

초고령사회 진입이 가까워지자 건강보험 재정을 걱정하는 목소리가 끊이질 않는다. 우리사회가 눈덩이처럼 불어나는 노인 의료비를 감당할 수 있겠냐는 우려가 터져 나오는 것이다. 결국 정부는 28일 건강보험 지속 가능성을 높일 방안을 확정 발표했다.

건강보험정책심의위원회(건정심)는 28일 오후 회의를 열고 ‘건강보험 지속 가능성 제고방안’을 확정했다. 건정심은 건강보험정책에 관한 주요 의사를 결정한다. 보건복지부 제2차관(박민수)이 위원장이다. 

이날 건정심은 건강보험제도를 안정적으로 운영하기 위한 방안을 확정했다. 건보 지속 가능성 제고방안으로는 약품비·치료재료·요양병원·부당청구·불법개설기관·과다 의료이용자·외국인 이용자에 대한 관리를 강화하는 한편 건강보험 자격 도용을 방지하겠다는 내용 등이 담겼다.

특히 당국은 과거 정부에서 추진한 건강보험 보장성 강화로 인해 의료 이용량이 늘어 재정 지출도 증가했다고 보고 관련 대책을 마련했다. 

보건복지부는 28일 오후 2023년 제3차 건정심을 개최하고 ‘건강보험 지속 가능성 제고 방안’을 확정했다.   사진=신승헌 기자

MRI·초음파 건강보험 적용 범위 축소

문재인 정부는 보장성 강화 대책의 일환으로 뇌·뇌혈관을 시작으로 두경부, 복부·흉부, 척추질환, 근골격 순으로 자기공명영상(MRI) 건강보험 혜택 범위를 넓혔다. 초음파의 경우 상복부를 시작으로 하복부·비뇨기, 응급·중환자, 생식기, 두경부, 심장혈관·흉부, 근골격 등으로 건강보험 적용을 확대했다.

그런데 현 정부는 이에 따른 의료 이용량이 필요 이상으로 늘었다고 보고 지난 정부가 설정한 MRI·초음파 급여 기준을 손보기로 최종 결정했다. 

예를 들어 지금은 두통·어지럼을 느끼는 사람이 뇌·뇌혈관 MRI를 찍을 경우 신경학적 검사라면 최대 3번의 촬영까지 건강보험을 적용한다. 하지만 앞으로는 신경학적 검사를 통해 이상소견 있는 경우에만 최대 2번까지 건강보험을 지원할 예정이다. 두통·어지럼을 느껴 MRI 촬영을 했는데 이상소견이 없다면 비용 전액을 환자가 부담해야 한다.

환자 부담 경감 제도 축소

이와 함께 ‘산정특례’, ‘본인부담상한제’ 등 환자 부담을 줄여주는 제도도 손본다.

‘산정특례’는 암 등 중증·희귀질환 진료 시 낮은 본인부담률(0~10%)을 적용하는 제도다. ‘본인부담상한제’란 환자가 1년간 낸 본인부담금(비급여, 선별급여 제외) 총액이 일정 금액보다 많을 경우 그 초과 금액을 국민건강보험공단이 부담하는 걸 말한다. 

당국은 최근 5년간 산정특례 대상자가 증가했고 이에 따른 건강보험 재정 지출도 늘었는데, 이 중 상당수는 불필요한 지출이라고 판단했다. 특히 중증질환 및 합병증과 관련이 없는 경증질환에도 특례를 적용하는 사례가 많아 이를 바로잡아야 한다고 봤다.

본인부담상한제 역시 제도 도입 이후 지급 규모와 인원이 눈에 띄게 늘었는데 이 또한 문제가 있다고 봤다. 이에 따라 소득 상위 30%에 대해서는 상한액을 인상하고, 105개 경증질환의 상급종합병원 외래는 제도 적용을 제외하는 등 제도 고치기에 나선다. 

정부는 이날 건정심에서 확정한 건강보험 지속 가능성 제고방안을 속도감 있게 추진할 계획이다. MRI·초음파 급여기준 고시 개정, 소득 상위 30% 본인부담상한액 인상 등은 올해 안에 마무리 한다. 새로운 산정특례 적용 기준은 올해 안에 마련해 내년부터 시행할 예정이다. 

신승헌 기자 ssh@kukinews.com