[알면 돈되는 '금융 꿀팁'] 암보험금 항상 지급? 약관 없는 암 일부만 받아

암 직접 치료 목적만 입원비 나와
합병증 치료 입원 땐 보험금 안 줘

A씨(50)는 건강검진으로 위내시경을 받던 도중 종양이 발견됐다. 절제술 시행 후 ‘암(C코드 부여)’으로 진단받고, 보험사에 암 진단비를 청구했다. 보험사는 병리 보고서 등 의료심사 결과 해당 종양은 상피내암으로 약관상 ‘암’에 해당하지 않는다며, 일반암 진단비의 일부(20%)만 지급했다.

B씨(46)는 최근 유방암 진단을 받고 대학병원에서 수술 및 입원치료를 받았다. 이후 통원하면서 항암·방사선 치료를 받았는데 항암 부작용, 체력 저하, 수술부위 통증 등이 나타났다. 통원이 힘들어 근처 병원에 입원해 치료를 받고, 보험사에 입원비를 청구했다. 그런데 보험사는 암의 치료를 위한 직접 목적으로 입원한 것이 아니기 때문에 입원비를 줄 수 없다고 했다.

많은 소비자가 암보험에만 가입하면 암과 관련된 어떠한 치료라도 보험금을 받을 수 있을 거라 생각한다. 하지만 약관상 ‘보험금 지급사유’에 해당하지 않아 보험금을 받지 못하는 사례가 많다.

금융감독원은 2일 암 진단비, 암 입원비 등 암보험 가입자가 꼭 알아야 할 필수정보를 소개했다. 금융꿀팁의 70번째 주제다. 먼저, 암 진단비의 경우 보험 약관상 ‘암’으로 진단이 확정된 경우에만 지급된다. 여기서 암의 진단 확정은 주치의가 아니라 ‘보험약관에서 정한 방법’에 따라 이뤄져야 한다. 약관에는 해부병리 또는 임상병리 전문의사 자격증을 가진 자에 의해 진단이 내려져야 하고, 이 진단은 조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 한다고 나와 있다.

따라서 병원에서 발급받은 진단서에 암을 의미하는 ‘C코드(악성신생물)’라고 기재돼 있더라도 약관에서 정한 방법에 따라 암으로 진단을 받지 못한 경우, 암 진단비가 지급되지 않을 수 있다.

또 병원에 입원했다고 해서 무조건 암 입원비가 지급되는 것은 아니다. 보험약관에는 자택 등에서 치료가 곤란해 병원에 입원·치료해야 할 경우에만 입원비를 지급하도록 정하고 있다. 게다가 암수술·항암치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우에만 암 입원비가 지급된다. 암 치료 이후 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 목적으로 입원한 경우 암 입원비가 지급되지 않는다.

고란 기자 neoran@joongang.co.kr