대법 “의료기관서 ‘지인할인’ 받은 돈, 실손보험 보상대상 아냐”

의료기관으로부터 지인 할인 명목으로 할인받은 금액은 실손의료보험의 보상 대상에 해당하지 않는다고 대법원이 판단했다.

15일 보험연구원이 발간한 보험법 리뷰에 따르면 대법원은 지난 10월 31일 선고한 판결에서 지인 할인으로 감액된 금액에 대해서는 실손의료보험 보상 대상에 해당하지 않는다고 판단했다.

의료기관이 특정 환자에 지인 할인 등의 명목으로 미리 고지한 진료비용을 할인해 준 경우, 할인 후 최종금액은 의료기관과 환자 사이의 개별 약정에 따른 것으로서 해당 비급여 진료행위에 대해 환자가 부담하는 비용이라고 본 것이라고 연구원은 설명했다.

약관상 보험금 지급 대상은 피보험자가 부담하는 비급여 진료비용이고, 이는 의료기관과 환자 사이의 개별 진료 계약의 내용에 따라 부담 여부와 금액이 확정될 수 있다는 전제하에서다.

연구원은 “대법원은 보험계약이 재산상 손해를 보상하는 손해보험의 일종으로 피보험자에게 손해의 보전을 넘어서 오히려 이득을 주게 되는 결과를 가져오는 것은 손해보험제도의 원칙에 반할 수 있다는 점도 고려했다”고 설명했다.

대법원은 또 지난 7월 피보험자가 면역항암제를 처방받아 치료하고 위험분담제에 따라 제약회사로부터 환급받은 금액은 실손의료보험의 보상 대상에 해당하지 않는다고 판단했다고 연구원은 전했다.

피보험자가 제약회사로부터 위험분담제에 따라 약제비용의 일부를 환급받음으로써 그 환급금 상당액을 실제로 부담하지 않게 됐다면 환급금 상당액은 실손의료보험이 보상하는 손해에 포함되지 않는다고 본 것이다.

백영화 보험연구원 선임연구위원은 “대법원판결은 실손보상의 원칙과 이득 금지의 원칙에 비춰 타당하며, 기본적으로 실손의료보험은 최종적으로 피보험자가 실제 부담하는 비용을 보상하는 것임을 유의해야 한다”고 했다.

조선비즈