환자 측 “실손보험 된다더니 미지급”
금감원 “치료 전 보험 해당 여부 확인”

무릎 치료를 위해 지난해 12월 창원시 성산구의 한 한방병원을 찾은 A씨는 “실손보험을 100% 적용받을 수 있다”는 의사와 간호사 말을 믿고 무릎 줄기세포 주사 치료를 받았다고 했다. 청구된 치료비는 1300여만원. A씨는 보험사에 보험금을 청구했지만, 5개월이 다 돼 가도록 지급이 미뤄지고 있다.

24일 해당 한방병원 앞에서 집회를 연 A(61)씨는 “보험사는 키트(kit) 용량을 적게 사용한 병원 잘못이라고 하고, 병원에서는 해결해 줄 테니 계속 기다리라고만 한다”고 답답함을 호소했다. 집회에 함께 참석한 B(66)씨도 “10년 전에 무릎을 다쳐서 시술을 했는데, 이후 다시 통증이 있어서 병원을 찾았다”며 “병원에서 무릎 줄기세포 주사 치료를 받으면 보험 적용이 된다고 해서 받았는데 아직까지 받지 못했다”고 토로했다.

이에 해당 병원 관계자는 “기준에 따라 치료를 했는데 보험사에서 지급을 안 해주고 있는 것”이라며 “해결을 하기 위해 소견서도 계속 보내고 있다”고 해명했다. 그러면서 “환자에게 실손보험을 100% 받을 수 있다고 설명하지는 않는다”고 했다.

지난해 7월 보건복지부 고시를 통해 신의료기술로 승인받은 골수 흡인물 무릎주사’, 이른바 무릎 줄기세포 주사의 보험금 청구와 분쟁이 빠르게 늘고 있어 주의가 당부된다.

금융감독원에 따르면, 무릎 줄기세포 주사의 보험금 청구 건수는 지난해 7월 38건에서 올해 1월 1800건으로 6개월 새 50배 가까이 증가했다. 최근에는 정형외과, 재활의학과에서 안과, 한방병원으로 확산되고 있다.

이에 따른 보험금 청구 분쟁이 늘자 금융감독원은 지난 3월 소비자 경보 ‘주의’ 등급을 내렸다. 무릎 줄기세포 주사는 건당 보험금 청구금액이 최저 100만원에서 최대 2600만원으로 병원별로 편차가 크게 나타나고 있다.

신의료기술은 실손보험의 보상 대상이나, 소비자가 보건복지부 고시에서 정한 치료대상에 해당하지 않을 경우에는 보상을 받지 못할 수 있다. 무릎 줄기세포 주사 등 신의료기술 치료를 받기 전에 보건복지부 고시에서 정한 치료대상에 해당하는지를 의사나 보험회사 등을 통해 확인해야 한다.

보건복지부 고시를 보면, X선 검사상 관절 간격이 정상에 비해 명확하게 좁아졌거나 MRI 또는 관절경 검사를 통해 연골이 50% 이상 손상된 무릎 골관절염 환자를 치료 대상으로 한다.

무릎 줄기세포 주사는 2017년 4월 이후 가입한 실손보험(3, 4세대)은 별도 특약에 가입한 경우에만 보상받을 수 있다. 치료를 받기 전 본인의 실손보험 ‘가입시점 및 담보’를 보험회사에 확인해야 한다.

금융감독원 관계자는 “도수치료 무료 제공, 치료비 할인 등의 제안에 현혹돼 실손보상이 가능하다는 의사 말만 믿고 고가의 신의료기술 치료를 받았다가 나중에 보험금을 못 받게 되는 경우 큰 낭패를 당할 수 있으니 각별히 주의해야 한다”고 당부했다.

글·사진= 김태형 기자

#경남#창원