보험가입때 무조건 “예” 안 되지만…헷갈리는 ‘고지의무’ 어디까지

건강검진 때 늘 듣는 잔소리로 여기면 큰 일
청구한 보험금도, 낸 보험료조차 못 받기도
일방적 계약해지도 가능…후회해도 늦어
금감원 “건강검진 때 의심소견도 알려야”

[사진출처=픽사베이]

“최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진 포함)를 통해 질병확정 진단, 질병의심 소견, 입원필요 소견, 수술필요 소견 또는 추가검사(재검사) 필요 소견을 받은 사실이 있습니까?”

보험계약을 할 때면 으레 보험계약자나 피보험자(보험사고 대상자)에게 물어보는 질문들입니다. TV홈쇼핑 등 비대면 채널로 보험에 가입했다면 전화 등으로 이같은 질문들에 답을 해야 하고, 대면 채널인 보험설계사를 통해 보험에 가입할 때도 해당 질문들에 성실하게 답해야 합니다.

하지만 현실에서는 그냥 ‘예’라고 대충 답하는 경우가 많다고 합니다. 특히, 비대면으로 가입하는 보험이 그렇습니다. 바쁜데 해당 질문들을 전화로 물어보면 제대로 듣지도 않고 ‘예’라고 무심코 말하는 경우가 많다는 것이죠. 이렇게 대수롭지 않게 ‘예’라고 답했다가 나중에 큰 대가를 치를 수 있기 때문에 신중하고 또 신중해야 합니다.

계약 전 고지의무(알릴의무).[사진 제공 = A보험사]

보험계약 때 고지의무 뭐길래

보험계약을 할 때 보험계약자나 피보험자가 지켜야 하는 의무가 있습니다. 바로 고지의무입니다. 표준약관에는 계약 전 알릴의무라고 정하고 있습니다. 고지의무란 보험계약자 또는 피보험자가 보험계약을 체결할 때 보험사에게 중요한 사항을 알려야 한다는 의무를 말합니다. 보험사는 보험계약자나 피보험자의 건강상태가 어떤지 모르기 때문에 보험계약 전 이같은 절차를 거치는 것입니다.

보험계약자가 고지의무를 위반하게 되면 보험사는 보험계약을 일방적으로 해지할 수 있습니다. 이 경우 보험금 지급사유가 발생했다고 하더라도 보험금을 받지 못합니다. 보험계약이 해지되면 당연히 그간 낸 보험료도 돌려받지 못합니다. 다만, 보험사는 보험계약을 체결한 날로부터 3년 내에서만 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지할 수 있습니다.

이 고지의무를 어떻게 이행해야하는지, 상법이 구체적으로 정해 놓은 부분은 없습니다. 이렇다보니 현장에서는 혼선이 많은 게 사실입니다. 단, 상법은 보험사가 서면으로 보험계약자 측에 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정한다고 규정하고 있습니다. 때문에 보험사가 서류로 질문한 사항에 대해서는 제대로 고지를 해야 합니다.

보험에 가입하는 과정을 보면 보험계약자나 피보험자는 보험계약 시 ‘계약 전 알릴 의무사항’이라는 제목의 질문에 ‘예’, ‘아니오’ 두 가지로 답을 하는 방식으로 고지의무를 이행하게 됩니다.

“건강검진 결과 이상소견 고지해야”

이 계약 전 알릴 의무사항에는 여러 가지 질문들이 있는데, 그중 최근 건강검진과 관련해 문제가 되는 질문이 있습니다. 바로 “최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통해서 질병확정 진단이나 질병의심 소견을 받은 적이 있습니까”라는 질문입니다.

우리나라는 국가적 차원에서 건강검진을 장려해 오고 있어 성인의 경우 주기적으로 건강검진을 받을 수 있습니다. 검진을 받고 나면 건강검진 결과통보서를 받게 됩니다. 30대까지는 건강검진 결과통보서에 별다른 기재가 없을 수 있지만, 중년에 접어드는 40~50대는 고지혈증이나 고혈압 등이 의심된다는 내용의 통보를 받는 경우가 많습니다.

이처럼 어떤 질병이 의심되니 추가로 검사를 받아보거나 의사를 만나 상담을 해보라는 문구가 건강검진 결과통보서에 기재돼 있는 경우 해당 내용을 보험가입 시 작성해야 하는 질문표에서 묻고 있는 질병의심 소견이라고 볼 수 있는지 여부가 최근 쟁점이 되고 있습니다. 결론은 보험계약자는 보험가입 전 3개월 이내에 받았던 건강검진 결과를 보험사에 알려야 합니다.

보험사가 고지의무 꼬투리

금융감독원은 보험계약 체결 전 건강검진 결과에서 당뇨병, 고지혈증 등 질병의심 소견을 받은 사안도 고지의무 대상에 포함될 수 있다고 봤습니다. 이같은 건강검진 결과를 보험사에 알리지 않고 보험계약을 체결했다면 관련 보험금 청구가 있을 때 보험사가 보험계약을 해지하고 보험금을 지급하지 않아도 된다는 취지의 판단입니다.

금감원의 판단 이후 보험사들은 보험계약이 체결된 지 아직 3년이 지나지 않은 계약에서 보험계약자 측이 암, 뇌·심혈관계 진단비 등 고액의 보험금을 청구하면, 피보험자가 보험가입 전 3개월 내에 건강검진을 받은 사실이 없는지 집중 조사하고 있다고 합니다.

대부분의 국민들이 40대 이후 건강검진을 받으면 사소한 질병이 의심되니 추가 검사를 받아보라는 건강검진 결과통보서를 받는 상황에서 이를 소견서라고 생각하는 사람은 거의 없을 것입니다. 으레 잔소리 정도로 치부하는 것이죠.

이 때문에 보험계약 시 그 내용을 정확하게 고지하지 않았을 테고 이런 점이 추후 보험가입 후 보험금을 청구할 때 분쟁의 소지가 되고 있습니다.