- 국민권익위, 의료분야 요양급여 부정수급 사례 공개
- 무면허 시술, 면허 대여, 허위진료 및 과다청구 등 적발

국민권익위원회(이하 국민권익위)는 의료 분야에서 요양급여 부정수급 등으로 인해 공공재정 누수 현상이 심각하게 발생하고 있다고 밝혔다. 국민권익위는 지난 10월 22일부터 시작해 오는 11월 21일까지 ‘의료법 위반 공익침해행위 집중신고기간’을 운영 중이다. 이 가운데 요양급여 부정수급, 진료비 과다청구, ‘사무장 병원’ 운영 등의 사례들이 적발되고 있다.

건강보험 재정 누수 원인

국민권익위는 이번 공익침해행위 집중신고기간을 통해 적발한 사례들을 공개했다. ▲실제 치료 내용과 다른 항목으로 진료비용을 과다 청구하는 사례 ▲의사 및 간호사 등 의료인력의 수 또는 근무시간을 허위 제출하여, 요양급여를 부정하게 받은 사례 ▲무면허 의료행위 사례 ▲’사무장 병원’ 개설 및 운영 사례 등이다.

진료비용 과다 청구와 인력 및 근무시간 허위 제출은 건강보험 재정의 불필요한 지출을 초래한다.  ‘사무장 병원’ 또한 건강보험 제도를 악용해 요양급여를 부당청구하는 사례에 해당한다. 현재 건강보험 재정의 위기가 이슈가 되고 있는 만큼, 이런 사례들에 대한 신고 및 적발의 중요성이 더욱 커지고 있다.

무면허 의료행위의 경우 의료 시스템에 의한 질병 치료의 신뢰성과 안전성에 해를 끼치는 사례다. 부적절한 치료로 인해 부작용, 합병증 등을 겪게 될 경우 그에 따른 추가 비용이 발생할 수 있다.

상세 사례 공개로 신고·적발 독려

국민권익위는 유사한 피해를 한 건이라도 더 줄이고 신고·제보를 독려하고자, 적발된 사례를 보다 상세하게 공개했다. 서울 강남구 소재의 한 내과 의원에서는 브로커를 통해 환자를 모집하고 정규 진료가 끝난 저녁시간에 시술 장소를 제공했다. 이때 의료 면허가 없는 사람이 리프팅 시술을 진행한 다음, 의사는 ‘두피지루’ 치료를 한 것으로 청구해 요양급여 비용을 편취했다.

이는 진료항목의 허위 청구, 무면허 의료행위 등이 혼재된 사례다. 의사와 브로커, 무면허 시술자 2명, 가짜 환자 100명 등 관련자 104명이 기소됐으며, 현재 재판 진행 중이다.

또한, 경기도 소재의 한 병원에서는 간호사 5명, 간호조무사 1명으로부터 면허를 대여하는 대가로 월 30~50만 원을 지급했다. 이들은 면허만 대여했을 뿐 실제 근무를 하고 있지 않음에도, 정신과 폐쇄병동에서 근무하는 것처럼 꾸며 요양급여 비용 16억 원 상당을 편취했다.

이는 폐쇄병동이 대외적으로 잘 공개되지 않는다는 점을 악용한 사례로, 의료인력 및 근무시간 허위 제출에 해당한다. 면허를 대여한 간호사와 간호조무사, 요양급여를 편취한 의사 및 행정원장은 의료법 위반 등 혐의로 기소됐다.

전라북도 소재의 한 요양병원에서는 실제 근무하는 의사보다 더 많은 의사를 고용한 것처럼 꾸몄다. 위 사례와 같이 의사 면허를 대여하는 방식으로, 이를 통해 요양급여를 부정수급했다. 여기에 더해 이 요양병원은 설립 당시부터 ‘사무장 병원’이었다는 사실이 추가로 밝혀졌다.

요양병원 또한 의료 서비스를 제공하는 기관이므로, 적법한 면허가 있는 의료인이 병원 운영자가 되어야 한다. 즉, 설립부터 요건을 위반한 사례이며, 현재까지 편취한 요양급여액이 258억 원 가량 되는 것으로 확인됐다.

마지막으로 인천의 한의원에서는 3개월간 163명을 실제 진료하였으나, 요양급여는 2,472명으로 청구하였다. 허위 진료기록을 통한 과다청구 사례로 수억 원에 해당하는 비용을 편취했다가 적발됐다.

<본 기사는 국민권익위원회에서 2024년 11월 12일 작성하여 공공누리 제1유형으로 개방한 자료를 활용하여 작성되었습니다.>