'진료비 20/20/20 쪼개기'...실손보험금 7억 '꿀꺽' 일당 적발

실손, 하루 통원보험금 20만원 한도 이용

금융감독원은 '진료비 쪼개기 수법' 등으로 실손보험금을 편취한 조직형 보험사기에 대한 기획조사를 실시하고 경찰에 수사의뢰 했다고 오늘(28일) 밝혔습니다.

금감원에 따르면 모 병원 상담실장 A는 환자들에게 고가의 비급여치료를 권유하면서 실손보험으로 치료비를 충당할 수 있도록 체외충격파 또는 도수치료로 진료비 영수증을 분할 발급할 수 있다고 제안했습니다.

주로 관절의 통증 완화를 돕는 고강도 레이저치료(1회당 50~60만원) 등을 권유하는데, 10회로 구성된 패키지(약 500만원)를 권유하기도 했습니다.

진료횟수를 분할한 건 1일 통원보험금 한도(약 20만원)를 넘지 않도록 여러 날에 걸쳐 진료비를 분할하면 진료비의 상당 부분을 실손보험으로 충당할 수 있기 때문입니다.

병원장 B는 환자별로 실제 진료비가 정해지면, 최대한 많은 금액을 실손보험으로 충당할 수 있도록 허위 진료기록을 작성했습니다.

가령, 치료비 본인부담률이 30%이고 1일 통원보험금 한도가 20만원인 실손보험에 가입한 경우, 1회 60만원의 치료비를 정상 청구하면 보험금 20만원(한도)만 지급됩니다.

반면, 이를 3회로 분할하여 20/20/20만원을 청구하면, 자부담을 뺀 보험금 42만원(14/14/14만원)을 받을 수 있습니다.

해당 병원은 전산 진료기록에 '쪼개기'라고 별도로 기재하고, 환자별로 진료비 총액에 맞춰 횟수와 금액까지 구체적으로 기재했습니다.

'쪼개기 20/20/20'로 기재된 환자의 경우 실제로 1회당 60만원에 해당하는 치료를 받고 있는데, 진료비 영수증은 20만원씩 3회로 나누어 분할하라는 의미입니다.

환자가 병원에 방문하지 않은 날에도 치료한 것처럼 허위 통원기록을 입력하여 진료비를 분할하기도 했습니다.

허위로 작성한 도수치료 등의 횟수가 많아지면 보험회사의 의심을 받을 우려가 있어 진단코드를 수시로 변경하는 모습도 다수 발견됐습니다. 예컨대 특정일 이후 치료 부위(팔꿈치→무릎)를 바꾸라는 내용이 전산기록부에 기재됐습니다.

이런 식으로 환자 320여명은 실제 진료기록과 다르게 발급된 체외충격파 또는 도수치료 영수증 등을 보험회사에 제출하여 보험금 7억원을 편취했습니다.

금감원은 "보험사기를 주도한 병원, 의료진 뿐만 아니라 이들의 솔깃한 제안에 동조‧가담한 환자들도 형사처벌을 받은 사례가 다수 있으므로 보험계약자들은 보험사기에 연루되지 않도록 각별히 유의해야 한다"고 강조했습니다. 보험사기에 가담하면 보험사기방지특별법 상 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

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