[보험 국감이슈]발달지연 보험금 부지급 또 도마위?

끝나지 않는 발달지연 아동 실손보험금 논란
민간자격 치료사 실손 지급중지 현대해상 부담
국회 "금감원 지도에도 보험금 부지급 지속"

발달지연 아동에 대한 민간 치료가 실손의료보험금 지급 대상에 해당되는지 여부가 올해 국정감사 도마에 다시 오를 가능성이 제기된다. 지난해 금융감독원이 이 문제를 제대로 해결하지 못했다는 국회 지적 때문이다. 대형 손해보험사 중 유일하게 민간 자격 차료사에 대한 실손보험금 지급 중지를 선언한 현대해상 부담이 커질 것으로 보인다.

최근 국회 입법조사처가 내놓은 '2024년 국정감사 이슈 분석' 보고서에서는 발달지연 아동에 대한 민간 치료가 실손보험 대상인지 점검이 필요하다는 내용이 실렸다. 지난해 국회가 금감원에 관련 법적·제도적 미비점을 해결토록 요구했지만 지지부진한 흐름을 이어가고 있어서다.

이 문제는 지난해 현대해상이 민간 자격 치료사의 발달지연 아동 치료는 실손보험금 지급 대상이 아니라는 입장을 밝히면서 이슈화 됐다. 발달지연 관련 실손보험금 지급 규모가 지난해 기준 950억원대로 가장 많아 총대를 메고 나선 것이라는 게 업계 분석이다. 다른 손보사들은 보험금을 주고 있다.▷관련기사 : 4년 새 4.5배↑…현대해상, 발달지연 실손 보험금 부지급 이유?(5월28일)

현대해상이 보험금 지급 문턱을 강화한 이유는 일부 병·의원의 과잉 진료와 브로커를 동반한 보험사기를 일으키고 있다고 봐서다. 예컨대 의료기관 운영은 의사가, 치료센터 운영은 브로커가 담당하는 등 일종의 사무장 병원이 난입하고 있다는 주장이다.

반면, 발달지연 아동을 둔 부모들은 보험사 횡포라고 주장한다. 코로나19 이후 발달지연 아동이 늘어나면서 대학병원 치료는 1~2년을 기다려야 해 골든타임을 놓칠 수 있다는 것이다. 치료센터에 의존할 수밖에 없는 이유다. 의료계는 민간치료사의 치료 행위도 의사 지휘 아래 이뤄진 의료 행위라는 입장으로 알려졌다. 결국 일부 보험계약자 및 시민단체가 현대해상에 소송을 제기하면서 법정 다툼까지 시작됐다.

논란이 커지자 지난해 국감에서 정무위원회가 이성재 현대해상 사장을 증인으로 요청했다가, 한시적으로 정상 지급한다는 현대해상 측의 해결 방안 제시에 출석을 철회한 바 있다.

제도 개선 필요하다는 주장도 힘을 얻었다. 정무위는 금감원에 시정을 요구했고, 금감원은 "민간치료사가 개입했다는 이유만으로 일률적으로 보험금을 부지급하기보다 개별 청구 건 별로 지급 여부를 판단하도록 지도했다"며 "의료자문이 보험금 부지급 수단으로 악용되지 않도록 제도 개선 방안을 마련할 예정"이라고 했다.

하지만 장애인복지법 등 관련 법안이 지난 제21대 국회에서 임기만료 폐기됐고, 발달 재활서비스 제공 인력에 대한 자격화가 이루어지지 않는 등 법적·제도적 미비점이 여전해 논란이 이어지고 있다.

장영진 국회 경제산업조사실 금융공정거래팀 입법조사관은 "금감원 지도에도 보험사 실손보험금 부지급 입장이 계속되고 있는 상황이라 해결된 부분을 찾기 어렵다"고 했다. 그러면서 "'의료법', '의료기사 등에 관한 법률' 등 관련 법령과 유기적인 해석을 통해 입법·정책적 개선방안을 수립해야 할 것으로 보인다"고 덧붙였다.

김희정 (khj@bizwatch.co.kr)