#1. 민간자격자가 시행한 인지치료 등 행위를 마치 언어재활사가 진행한 언어치료로 서류를 조작해 실손보험을 청구한 사례가 확인됐다. 병원 발행 서류에는 언어치료로 기재됐지만 실제 무자격자가 프로그램을 진행한 사례다. 보호자는 해당 서류를 신뢰해 보험금을 청구했고 결과적으로 부당 청구로 이어졌다.
#2. 언어 및 인지 기능이 정상 범위라는 검사 결과에도 불구하고 장기간 치료가 이어진 사례도 있다. 2021년생 아동은 약 3년에 걸쳐 300회 이상 언어치료를 받았고, 사회성 보완을 이유로 추가 프로그램까지 병행됐다. 한편 또 다른 의료기관은 언어치료 명목으로 치료했다하나 실제로는 겨울방학 특강으로, 미술활동, 낮잠 활동, 체육활동 등을 수행한 것으로 알려졌다.
발달지연 아동을 대상으로 한 언어치료에서 치료 필요성과 무관한 장기 시행과 서류 조작 사례가 확인됐다. 실손보험 청구 구조와 맞물린 왜곡된 진료 행태가 반복되고 있다는 지적이다. 5일 보험 업계와 의료계에 따르면 최근 발달지연 언어치료 관련 청구 사례에서 치료 적정성과 서류 신뢰성 문제가 동시에 불거지고 있다.
이 같은 사례는 실손보험 청구 가능 여부가 병원 수익과 맞물린 구조에서 반복된다는 분석이 나온다. 비급여 중심의 언어치료는 가격과 횟수에 대한 통제가 상대적으로 약한 영역이다. 치료 범위와 방법에 대한 기준이 부족한 점도 문제로 꼽힌다.
실제 실손보험은 일부 비급여 과잉 이용 영향으로 손해율이 상승세를 보이고 있다. 보험 업계에서는 연간 수조원 규모의 누수가 발생하고 있다는 분석도 제시된다. 특정 치료를 둘러싼 청구 증가가 보험료 인상으로 이어지면서 가입자 부담이 확대되는 구조다.
전문가들은 지급 기준과 치료 범위에 대한 명확한 기준 정립이 필요하다고 강조한다. 의료계는 의학적 판단의 자율성을 존중해야 한다는 입장을 내놓고, 보험 업계는 조직적 보험사기와 과잉 진료에 대한 관리 강화 필요성을 언급한다. 지급 기준의 모호성이 분쟁으로 이어지고 있다는 점에서 객관적 기준 마련 필요성에는 공감대가 형성되는 분위기다.
당국도 제도 개선 논의에 착수했다. 앞서 보건복지부는 이달 열린 비급여관리정책협의체 회의에서 언어치료에 대해 급여화 방안 등을 포함해 재검토하기로 했다. 치료 대상과 횟수, 방법에 대한 기준을 제도권 안에서 정비하려는 움직임이다.
보험 업계 관계자는 "현재는 치료 적정성을 사후에 확인하기 어렵다"며 "지급 기준과 치료 범위를 명확히 하지 않으면 보험료 인상 부담이 가입자에게 전가될 수밖에 없다"고 말했다.
박준한 기자
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