'남용우려 비급여' 가격 관리·본인부담 90%로…구세대 실손혜택 변경 無

정부 '비급여 관리·실손보험 개혁방안' 초안 발표
남용우려 비급여, '관리급여'로 지정하고 가격 지정해…본인부담률 90~95%
급여·비급여 '병행진료', 필요성 따져 급여 제한

정부가 도수치료 등 과잉 비급여 진료를 '관리급여'로 건강보험 체계로 편입해 가격을 지정한다. 환자 본인 부담은 90% 이상으로 높인다. 실손보험 보장을 받게 되면 구세대 실손보험 계약자는 기존처럼 보험 혜택을 받을 수 있고 5세대 실손보험 계약자의 경우 총 진료비의 81%를 본인이 부담하게 될 예정이다. 실손보험을 통해 비급여 진료 남용이 심해졌는데, 비급여 항목이 적은 소아청소년과 등 필수과는 보상이 적어 의사들이 이를 기피하면서 필수 의료 붕괴로 이어졌다는 판단에서다. 다만 꼭 필요한 진료는 급여화해 국민 의료비 부담이 높아지지 않도록 하겠다는 방침이다.

대통령 직속 사회적 논의기구인 의료개혁특별위원회는 9일 '의료체계 정상화를 위한 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책토론회'를 개최하고 이 같은 내용의 비급여 관리 개선 방안과 실손의료보험 개혁방안을 발표했다. 과잉 비급여 진료를 집중 관리하고 비중증 질환 보장은 축소하는 방향이 개편안의 핵심이다.

비급여는 가격·진료기준·사용여부 등 시장의 자율결정에 맡기기 때문에 의료기관별 가격 편차가 큰 진료 항목이다. 경제정의실천시민연합(경실련)의 최근 통계에 따르면 비급여 진료비 중 가장 비중이 높은 도수치료의 경우 병원급 의료기관별 가격 차는 최대 62.5배에 달했다. 비급여 항목의 과잉 진료에 따른 건강보험료·실손보험료 인상과 의료비 부담 증가, 의사 보수가 높은 비급여 항목이 많은 진료과로의 의사 쏠림 현상과 그에 따른 필수 의료 약화 등이 이번 개편안 마련의 배경이 됐다.

정부는 남용 우려가 큰 비급여 항목의 경우 관리급여로 전환해 진료기준·가격 등을 설정하고 관리할 방침이다. 관리 대상은 비급여 보고 등 모니터링을 통해 진료비·진료량·가격 편차가 크고 그 증가율이 높은 비급여 항목에 우선 적용한다. 이에 따라 본인 부담률, 즉 환자가 내는 치료비 몫은 90~95%로 대폭 인상된다. 다만 본인부담금의 일부는 실손보험에서 지원받을 수 있다. 새롭게 만들어질 5세대 실손보험 계약자는 그 중 10%만 지원받아 환자가 내는 부담금은 총 진료비의 81%가 된다. 1·2세대 실손보험 계약자는 본인부담금 관련 기존처럼 보험 혜택을 볼 수 있다. 3·4세대 실손보험 계약자도 기존 계약대로 혜택이 가능하나 재계약 이후에는 본인부담이 5세대처럼 높아진다.

대신 정부는 꼭 필요한 치료는 건강보험 급여 전환을 추진, 일정 기간 선별급여로 운영 후 별도 평가를 거쳐 급여화할 계획이다. 혁신성이 높다고 판단되는 항목은 비용 효과성을 폭넓게 인정한다. 앞서 정부는 척수성근위축증 치료제 '졸겐스마', 비소세포폐암 치료제 '렉라자' 등 필수의료 분야에 해당하는 중증·희귀질환 고가의약품 관련 급여화를 진행한 바 있다. 희귀·중증·난치질환 산정특례 대상도 2022년 1123개에서 올해 기준 1314개로 확대됐다.

건보 재정 악화의 주된 요인 중 하나로 꼽혀온 병행진료는 급여 제한을 통해 관리할 계획이다. 미용·성형 목적의 비급여 행위와 실손보험 청구를 위한 급여진료를 병행하는 사례 등 병행진료 필요성이 낮고 남용 우려가 높은 항목이 관리 대상으로 언급됐다. 정부는 병행진료 제한 비급여 항목을 고시해 이와 함께 실시하는 일체 급여행위(진찰료·치료재료·약제 등)에 비급여를 적용한다.

다만 병행진료 필요성이 높은 경우에는 급여로 인정한다. 정부는 항목별 '행위급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수'와 '요양급여의 적용 기준 및 방법에 관한 세부사항' 내용의 개정이 필요하다고 부연했다.

비급여 항목 재평가도 이뤄진다. 현재는 신의료기술평가 이후 비급여 재평가를 할 수 없는데, 치료 효과성과 안전성에 문제가 있는 비급여 항목 등에 대해선 재평가 할 수 있도록 법적 근거를 마련하겠단 것이다.

정부는 '신의료기술의 안전성·유효성 평가결과고시'에 신의료기술평가 도입된 2007년 이전부터 사용된 비급여에 대해서도 재평가 후 범위를 고시할 수 있도록 그 범위를 넓힐 방침이다. 재평가 후 안전성과 유효성이 부족한 비급여 항목에 대해선 과감히 '퇴출'하겠단 게 정부 입장이다. '건강보험요양급여규칙' 등을 개정, 직권조정 근거를 신설하고 건강보험정책심의위원회 등을 거쳐 등재목록에서 삭제하겠단 계획이다.

복지부는 "꼭 필요한 치료는 건강보험으로 진료를 지원하고 가격과 안전성, 대체급여 진료 등 환자 입장에서 충분한 정보를 기반으로 선택할 수 있도록 할 것"이라며 "건전한 의료공급 생태계를 조성하고 필수의료 분야가 충분한 보상과 존중을 받을 수 있도록 방안을 추진하겠다"고 밝혔다.

홍효진 기자 hyost@mt.co.kr 박미주 기자 beyond@mt.co.kr